甲方： 法人代表：
地址： 电 话：
乙方(幼儿 的监护人)： 与被监护人关系：
性别： 身份证号码：
电话： 地址：
乙方是幼儿 (以下简称“幼儿”)的法定监护人，乙方自愿申请将幼儿自 年 月 日起送入甲方就读，甲方接受其入读申请。
保护幼儿的生命安全、关爱幼儿的身心健康，是幼儿园和家长的共同责任，为确保幼儿在上学、放学的接送过程中平安顺利，促进家、园和谐，根据教育部《学生伤害事故处理办法》，省、市、县安全工作要求，经甲乙双方一致同意，特签订本学年安全接送幼儿责任书。
第一条 基本接送制度
1. 指定接送人制度
严格接送卡制度，幼儿需由经乙方确认的指定接送人凭贴有其照片的《幼儿接送卡》接送，否则原则上不予以接送。送孩子入园时，家长必须面对面将孩子交给本班教师，并与教师交代好，方可持接送卡离园;接孩子离园时，必须出示接送卡，否则孩子不能接走。
2. 代接制度
当出现指定接送人不能接送幼儿的情况时，必须由乙方提前电话通知班上老师，指定其他人进行临时性接送。甲方可要求乙方所指定的临时接送人在出具乙方书面签署的《长青藤国际幼稚园接送授权委托书》及临时接送人本人身份证后，方可接送幼儿。
3. 车辆停放制度
接送幼儿时，请将车辆等一律排放在幼儿园门外的规定区域内。
4. 按时接送制度
来园时间： 离园时间： 请家长按本园作息时间准时接送幼儿，以保证幼儿在园期间的正常学习和生活;家长不得在活动室内长时间逗留，以免影响幼儿正常学习和生活;幼儿因身体状况、行为、情绪有异常情况或病、事假等，不能按时到园，家长应及时告知甲方，以便灵活处理，幼儿返园时，应把假条补到班主任处。
孩子有事、有病不能到园，家长必须向本班教师请假。接孩子后必须尽快离园，不得在园内逗留、玩耍，以防意外。
5.禁带品制度
幼儿来园时不得携带危险物品(如：硬币、小玻璃球、纽扣、火柴、打火机、小剪刀、别针、小刀和有刺的物品等)，以免自伤和伤害他人;不得佩带贵重首饰(如：项链、戒指、手镯、耳环、玉佩等)，以防损坏、丢失和误吞。
6.环境维护制度
为了保证园内卫生的整洁，严禁在园内吸烟、吐痰、随地大小便，瓜皮果壳等废弃物品请自觉投入果皮箱内。同时,家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不得带零食入园，更不能在流动摊点给幼儿买零食吃，以防幼儿在吃零食时发生食物中毒。
二. 园车接送制度
甲方每天安排园车接送幼儿，乙方如有需要，甲方应在收到乙方乘车申请和乘车费用后，在约定的时间和地点安排幼儿乘车。
接送期间,甲乙双方责任如下:
甲方责任
(1)严格贯彻指定接送人制度，认真按照本协议的约定办理，以确保幼儿的人身安全。如遇特殊情况应及时主动与乙方联系。
(2)确保园车为幼儿专用车，除接送老师和司机以外的成人不能乘坐。
(3)确保接送幼儿的园车是经交通管理部门检查合格的车辆，并定期检查维护车辆，以杜绝安全隐患。
(4)密切与交通管理、公安交警等部门的联系，加强对幼儿进行交通安全法规教育。 乙方责任
(1)严格遵守指定人接送制度，按照协议的约定积极配合甲方工作。
(2)如无特殊情况，保证按时接送幼儿。如果需要乘坐园车的，必须在规定时间前5分钟到达指定地点陪同幼儿候车，并将幼儿交至接送老师手中。乙方如有特殊情况需临时更改接送路线或接送时间(注：在我园园车运行的路线和时间内)，必须先按下述时间要求与接车老师联系，以便甲方及时进行妥善安排：
早上送有变动：提前一天下午5：00之前通知接车老师;
下午接有变动：在4：00之前通知接送车老师。
(4)教育幼儿文明乘车、爱护车辆，如有意损坏，则由乙方负责赔偿。
(5)确保与甲方之间的联系畅通，乙方电话号码如有更改，须及时通知接送车老师和幼儿本班老师。
(6)乙方或其指定的接送人在接上幼儿后包括离园前，应自行负责幼儿的安全，如在此期间内发生意外，由乙方自行负责。
第三条 协议生效及其他
1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2、本协议自甲乙方签字(盖章)确认后生效。
甲方：清远市清城区长青藤幼儿园 乙方：
(盖章) (签字)
年 月 日 年 月 日
幼儿班级：
幼儿姓名： 幼儿家长(监护人)签字：
家庭住址： 家长联系电话:
本班教师： 班主任联系电话：
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