委托人：____________，身份证号：____________________，联系电话：____________________
受托人：____________，身份证号：____________________，联系电话：____________________
委托人与受托人是____________(父子、兄弟、夫妻等)关系，委托人因与____________因____________一案，特委托 为本案的代理人，代理权限为：
特别授权：代为承认、代为立案、代为起诉、代为申诉、代为上诉、代为和解、代签法律文书。
委托人：________________
________年____月____日
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