2015年1月份护理部督导检查反馈
科室 工作质量 扣分 心内科 周点评、日点评提前签名-0.5；护理问题记录本未记录-0.5 1 消化内科 周点评、日点评记录不及时-0.5；护理问题记录本未记录-0.5 1 神经内科 日点评未规范执行-1 1 呼吸内科 无扣分因素 无 专护病房 无扣分因素 无 骨外科 无护理问题记录本-0.5 0.5 普外科 周点评、日点评记录不完善-0.5；护理问题记录本未记录-0.5 1 妇产科 带教讲课不及时-0.5 0.5 急诊科 手消毒凝胶过期-0.5 0.5 手术室 手术病人交接单有漏项-0.5 0.5 供应室 提问查对制度掌握不熟练-0.5；质控记录无分析-0.5 1 血透室 装修 分数 99 99 99 100 100 99.5 99 99.5 99.5 99.5 99
2015年1月份护理部护理安全管理督导检查反馈
跌倒/ 压疮 重点 急救物药品 身份 腕带 护理不良事件坠床 管理 环节 品仪器 安全 识别 管理 科室 心内科 无扣分无扣分因素 无扣分因素 无扣分无扣分无扣分无扣分相关知识掌握不因素 因素 因素 因素 因素 全-0.5 消化内科 无扣分无扣分因素 无扣分因素 无扣分无扣分无扣分无扣分相关知识掌握不因素 因素 因素 因素 因素 全-0.5 神经内科 无扣分压疮知识掌应急预案护士无扣分无扣分无扣分无扣分相关知识未掌握因素 握不熟练-1 未掌握-0.5 因素 因素 因素 因素 -1 呼吸内科 无扣分无扣分因素 无扣分因素 无扣分无扣分无扣分无扣分相关知识掌握不因素 因素 因素 因素 因素 全-0.5 专护病房 无扣分无扣分因素 无扣分因素 无扣分无扣分无扣分无扣分无扣分因素 因素 因素 因素 因素 因素 骨外科 无扣分无扣分因素 无扣分因素 无扣分无扣分无扣分无扣分相关知识掌握不因素 因素 因素 因素 因素 全-0.5 普外科 无扣分无扣分因素 无扣分因素 无扣分无扣分无扣分无扣分相关知识掌握不因素 因素 因素 因素 因素 全-0.5 妇产科 无扣分无扣分因素 无扣分因素 无扣分无扣分无扣分无扣分相关知识未掌握因素 因素 因素 因素 因素 -1 急诊科 无扣分无扣分因素 无扣分因素 无扣分无扣分无扣分无扣分相关知识掌握不因素 因素 因素 因素 因素 全-0.5 手术室 无扣分因素 供应室 相关知识掌握不全-0.5 血透室 装修 口腔科 无扣分因素 眼科门诊 棉签开启无日期-0.5 耳鼻喉科 无扣分因素 平均分数 99.5 99.5 97.5 99.5 100 99.5 99.5 99 99.5 100 99.5 100 99.5 100
1
2015年1月份护理质控检查反馈
科室 心内科 分级护理 巡视卡填写不规范-0.5 患者对所用药物不了解-0.5 神经内科 腕带损坏-0.5 输液卡填写不规范-0.5 呼吸内科 腕带挂床头更换石化评未记录时-0.5 间-0.5 专护病房 无扣分因素 无扣分因素 病房管理 湿化瓶未记录更换日期-0.5 消化内科 无扣分因素 骨外科 普外科 妇产科 腕带挂床头-0.5 万托林过期-0.5 胰岛素过期-0.5；患者腕带损坏-0.5 医疗垃圾处理不及时-0.5 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 消毒隔离 护理文书 无扣分因素 无扣分因素 带教操作 考试项目不符-0.5 无扣分因素 无操作考试未完操作考试未完成成扣分因素 -0.5 无扣分因素 无扣分因素 操作考试未完成-0.5 无扣分因素 风险评估未在交无扣分因素 班本体现-0.5 无扣分因素 健康教育记录单无扣分因素 评估不及时-0.5 无扣分因素 医嘱单皮试结果实习同学未带胸未标明-0.5 牌-0.5 无扣分因素 无扣分因素 护理病历不全-0.5 无扣分因素 无扣分因素 操作考试未完成-0.5 无扣分因素 三测本日期填写无扣分因素 不全-0.5 急诊科 无扣分因素
2015年1月份重点病人护理质控检查反馈
科室 心内科 消化内科 神经内科 呼吸内科 专护病房 骨外科 普外科 妇产科 急诊科 存在问题 无扣分因素 输液滴速与实际不符-0.5 无扣分因素 基础护理不到位-0.5 床单位欠整洁-0.5 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 扣分 无 0.5 无 0.5 0.5 无 无 无 无 分数 100 99.5 100 99.5 99.5 100 100 100 100
2
2015年1月份特殊时段护理质控检查反馈
科室 心内科 存在问题 无扣分因素 扣分 分数 无 无 2 无 无 1 无 无 无 无 无 100 100 98 98 100 100 99 100 100 100 100 100 消化内科 无扣分因素 神经内科 巡视卡填写不规范-1；病重患者未带腕带-1 专护病房 无扣分因素 骨外科 普外科 妇产科 急诊科 手术室 供应室 血透室 无扣分因素 翻身卡填写不规范-1 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 呼吸内科 24床腕带填写空项-1；病房内杂物及探视人员较多-1 2
2015年2月份护理部督导检查反馈
科室 心内科 消化内科 神经内科 呼吸内科 专护病房 骨外科 普外科 妇产科 急诊科 手术室 供应室 血透室 耳鼻喉科 眼科 工作质量 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 无扣分因素 扣分 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 分数 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99 口腔科 开启无菌溶液过期-0.5；无菌橱物品放臵混乱，安1 瓿未放在锐器盒内-0.5
3
2015年3月份护理部督导检查反馈
科室 工作质量 扣分 心内科 无扣分因素 无 消化内科 无扣分因素 无 神经内科 无扣分因素 无 呼吸内科 无扣分因素 无 专护病房 无扣分因素 无 骨外科 无扣分因素 0.5 普外科 无扣分因素 无 妇产科 治疗室棉签无开启日期-0.5 0.5 急诊科 无扣分因素 无 手术室 无扣分因素 无 供应室 质控记录无追踪记录 -0.5；紫外线灯管消毒日期提前-0.5；理1.5 论考试护士回答与试卷不符-0.5 高危药品未按要求放置，无标识-0.5 血透室 0.5 眼科门诊 无扣分因素 无 耳鼻喉科 无扣分因素 无 口腔科 抢救盒未封存，无交接记录-1；锐器盒无使用日期-0.5；消毒3 液无开启日期-0.5；无菌物品无消毒日期，未放无菌橱-1 分数 100 100 100 100 100 99.5 100 99.5 100 100 98.5 99.5 100 100 97 2015年3月份护理部护理安全管理督导检查反馈
跌倒/ 坠床科室 压疮 管理重点 环节 急救物品仪器 药品 安全 身份 识别 腕带 管理 护理不良事件 平均 分数 心内科 无扣分因素 无扣分无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因素 不良事件因素 素 素 素 素 上报表填写不规范-0.5 消化内科 无扣分因素 无扣分无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因素 无扣分因因素 素 素 素 素 素 神经内科 无扣分因素 无扣分无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因素 无扣分因因素 素 素 素 素 素 呼吸内科 无扣分因素 无扣分无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因一名患者无不良事件因素 素 素 素 素 腕带-0.5 上报表填写不规范-0.5 专护病房 无扣分因素 无扣分无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因素 无扣分因因素 素 素 素 素 素 骨外科 无扣分因素 无扣分无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因一名患者无无扣分因因素 素 素 素 素 腕带-0.5 素 普外科 无扣分因素 无扣分无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因一名患者无不良事件因素 素 素 素 素 腕带-0.5 上报表填写不规范-0.5
4
99.94 100 100 99.88 100 99.94 99.88 妇产科 无扣分因素 无扣分无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因素 无扣分因因素 素 素 素 素 素 急诊科 跌倒风险评无扣分无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因无扣分因素 无扣分因估表填写不因素 素 素 素 素 素 规范-0.5 手术室 无扣分因无扣分因无扣分因 无扣分因 素 素 素 素 供应室 血透室
100 99.94 100 100 100 无扣分因无扣分因无扣分因 素 素 素 无扣分因无扣分因无扣分因 素 素 素 无扣分因素 无扣分因素 2015年3月份护理质控检查反馈
分分级护理 分消毒分护理文书 分带教操作 数 数 隔离 数 数 心内科 院感登记不及时99.5 巡视卡填写99 无扣分100 无扣分因素 100 新护士带教计划-0.5 不及时-1 因素 不完整-0.5 消化内科 无浓电解质存放99.5 一名患者（1099 无扣分100 无扣分因素 100 无扣分因素 未标识-0.5 床）不知道责因素 任护士-1 神经内科 无扣分因素 100 无扣分因素 100 无扣分100 电子表格压疮99.无扣分因素 因素 评估表填写不5 规范-0.5 呼吸内科 3床巡视单无输99 无扣分因素 100 无扣分100 医嘱输血患者99 无扣分因素 液时-0.5；吸痰因素 未双签名-1 器消毒后未及时更换标签-0.5 专护病房 无扣分因素 100 无扣分因素 100 无扣分100 无扣分因素 100 无扣分因素 因素 骨外科 20床患者未带腕99.5 无扣分因素 100 无扣分100 无扣分因素 100 无扣分因素 带-0.5 因素 普外科 患者不知责任护99.5 无扣分因素 100 无扣分100 无扣分因素 100 病案库未建立士-0.5 因素 -0.5 妇产科 无扣分因素 100 无扣分因素 100 无扣分100 健康教育单未99.无扣分因素 因素 及时评估-0.5 5 急诊科 无扣分因素 100 无扣分因素 100 无扣分100 电子表格压疮99.新护士带教计划因素 评估表填写不5 不完整-0.5；病规范-0.5 案库未建立-0.5 手术室 无扣分因素 供应室 无扣分因素 病房管理 分数 99.5 100 100 100 100 100 99.5 100 99 100 100
5
2015年3月份重点病人护理质控检查反馈
科室 存在问题 扣分 分数 心内科 责任护士九知道掌握不全-0.5 0.5 99.5 消化内科 无扣分因素 无 100 神经内科 无扣分因素 无 100 呼吸内科 患者床单位杂物多-0.5 0.5 99.5 专护病房 无扣分因素 无 100 骨外科 无扣分因素 无 100 普外科 无扣分因素 无 100 妇产科 无扣分因素 无 100 急诊科 无扣分因素 无 100
2015年3月份特殊时段护理质控检查反馈
科室 存在问题 扣分 分数 心内科 患者立健皮试阳性（16:50）腕带治疗1 99 卡未标识-1 消化内科 无扣分因素 无 100 神经内科 静脉输液无输液卡-1 1 99 呼吸内科 治疗车手消毒剂过期-1 1 99 专护病房 无扣分因素 无 100 骨外科 吸氧卡记录时间与实际不符-1 无 99 普外科 无扣分因素 无 100 妇产科 无扣分因素 无 100 急诊科 无扣分因素 无 100
6
2015年第一季度护理质量汇总分析
2015年第一季度份护理部及护理质控小组严格按照质控标准进行质控。通过现场查检、访谈、追踪等方法进行质量管理。根据各项查检结果护理部进行汇总分析，进一步明确要解决的质量问题，提出相应的改进措施并组织落实，持续改进护理质量。具体分析报告如下：
一、对2014年12月份月份护理质量持续改进成效评价
针对12月份重点问题：压疮、跌到/坠床评估单填写不规范；理论知识掌握不全（护理核心制度、护理常规）、护士违法操作规程（在治疗室、为患者注射治疗未戴口罩）等问题，各科室及时进行整改并落实，护理部及各质控组对落实情况进行追踪评价，明确改进的成效。
二、2015年第一季度份护理质量查检汇总情况
1、2015年第一季度对全院各护理单元护理质量查检结果汇总表 表1：2015年1月份对全院各护理单元护理质量查检结果汇总表
科室 护理部督导 安全 病房 管理 管理 分级护理 消毒 隔离 护理 文书 带教 操作 特殊 重点 时段 病人 标准 分值 实际分值 心内科 99 消化内科 99 神经内科 99 呼吸内科 100 专护病房 100 骨外科 普外科 妇产科 急诊科 手术室 供应室 血透室 口腔科 眼科 耳鼻喉科 99.5 99.5 99.5 100 99.5 100 99.5 100 97.5 99.5 99.5 100 99.5 99.5 99.5 100 100 100 100 100 100 100 99.5 99.5 100 99.5 99.5 100 99 100 99 99.5 99.5 99.5 100 100 100 100 100 99 100 99 99 99 100 99.5 100 99.5 100 99.5 98 100 100 98 100 100 100 100 100 99.67 99.67 99.22 99.44 99.94 99.67 99.5 99.56 99.83 97.9 97.7 98 97.75 98 7 99.5 100 99.5 100 99.5 100 100 100 100 100 100 100 100 100 98 98 98 98 98 99.5 99 99.5 99.5 99.5 99 装修 99.5 100 99.5 99 99.5 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99.5
表2：2015年2月份对全院各护理单元护理质量查检结果汇总表
科室 护理部督导 安全 病房 管理 管理 分级护理 消毒 隔离 护理 文书 带教 操作 特殊 重点 时段 病人 标准 分值 实际分值 心内科 100 消化内科 100 神经内科 100 呼吸内科 100 专护病房 100 骨外科 普外科 妇产科 急诊科 手术室 供应室 血透室 口腔科 眼科 耳鼻喉科 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 98 98 98 98 98 100 100 100 100 100 100 100 100 100 98 98 97 98 98 100 100 100 100 100 100 装修 99 表3：2015年3月份对全院各护理单元护理质量查检结果汇总表
科室 护理部督导 安全 病房 管理 管理 分级护理 消毒 隔离 护理 文书 带教 操作 特殊 重点 时段 病人 标准 分值 实际分值 心内科 100 消化内科 100 神经内科 100 呼吸内科 100 专护病房 100 骨外科 99.5 普外科 100 妇产科 99.5 急诊科 100 手术室 100 供应室 98.5 血透室 99.5 眼科门诊 100 耳鼻喉科 100 口腔科 97 小儿科 99.94 99.5 100 99.5 100 100 99.88 99 100 100 99.94 99.5 99.88 99.5 100 100 99.94 100 100 100 100 99 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99.5 99 100 100 100 99.5 99.5 99.5 100 100 100 100 100 99.5 100 99 100 100 99 100 99 99 100 99 100 100 100 99.5 100 100 99.5 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 98 98 98 98 98 98 98 99.6 99.83 99.83 99.6 100 99.77 99.88 99.89 99.83 98 97.5 97.75 98 98 95 98
8
表4： 2015年第一季度对全院各护理单元护理质量查检结果汇总表
科室 心内科 消化内科 神经内科 呼吸内科 专护病房 骨外科 普外科 妇产科 急诊科 手术室 供应室 血透室 口腔科 眼科 耳鼻喉科 小儿科 1月份 99.67 99.67 99.22 99.44 99.94 99.67 99.5 99.56 99.83 97.9 97.7 装修 98 97.75 98 2月份 100 100 100 100 100 100 100 100 100 98 98 装修 97 98 98 3月份 99.6 99.83 99.83 99.6 100 99.77 99.88 99.89 99.83 98 97.5 97.75 95 98 98 98 标准分 100 100 100 100 100 100 100 100 100 98 98 98 98 98 98 98 平均分数 99.76 99.83 99.68 99.68 99.98 99.81 99.79 99.82 99.89 97.97 97.73 97.75 96.67 97.92 98.00 98.00
表5：2015年第一季度对全院各临床科室护理质量查检结果汇总图表
9
表6：2015年第一季度对全院特殊科室护理质量查检结果汇总图表
2、2015年第一季度护理质量管理目标完成情况
表:7：2015年1月份护理质量管理目标完成情况汇总
名称 病房护理管理质量考核 护理服务暨整体质量 护理文书质量考核 护理带教质量考核 Ⅰ级护理质量标准考核 Ⅱ级护理质量标准考核 Ⅲ级护理质量标准考核 特殊科室护理质量考核 危重病人护理质量考核 消毒隔离质量考核 患者健康教育覆盖率 重点环节交接率 护理病人的身份识别确认考核 护理不良事件上报考核 高危患者压疮风险评估率 高危患者跌倒/坠床风险评估率 危重患者风险评估率 急救物品的管理考核合格率 Ⅰ级护理不良事件 Ⅱ级护理不良事件发生数为 标准分 ≥95分 ≥95分 ≥95分 ≥85分 ≥95分 ≥98分 ≥98分 ≥95分 ≥90分 ≥95分 100分 100分 100分 ≥95分 100分 发生数为0 发生数为0 标准合格率 ≥95% ≥98% ≥95% ≥90% ≥90% ≥95% ≥95% ≥80% ≥90% 100% ≥80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0 实际得分 98.5分 100分 99.83分 100分 93.3分 95.5分 100分 99.87分 99.92分 100分 99.94分 99.94分 100分 99.5分 99.89分 100分 100分 100分 发生数为0 发生数为0 实际合格率 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
10
表8： 2015年2月份护理质量管理目标完成情况汇总表
名称 病房护理管理质量考核 护理服务暨整体质量 护理文书质量考核 护理带教质量考核 Ⅰ级护理质量标准考核 Ⅱ级护理质量标准考核 Ⅲ级护理质量标准考核 特殊科室护理质量考核 危重病人护理质量考核 消毒隔离质量考核 患者健康教育覆盖率 重点环节交接率 护理病人的身份识别确认考核 护理不良事件上报考核 高危患者压疮风险评估率 高危患者跌倒/坠床风险评估率 危重患者风险评估率 急救物品的管理考核合格率 Ⅰ级护理不良事件 Ⅱ级护理不良事件发生数为 标准分 ≥95分 ≥95分 ≥95分 ≥85分 ≥95分 ≥98分 ≥98分 ≥95分 ≥90分 ≥95分 100分 100分 100分 ≥95分 100分 发生数为0 发生数为0 标准合格率 ≥95% ≥98% ≥95% ≥90% ≥90% ≥95% ≥95% ≥80% ≥90% 100% ≥80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0 实际得分 100分 100分 100分 100分 100分 100分 100分 99.95分 100分 100分 100分 100分 100分 100分 100分 100分 100分 100分 发生数为0 发生数为0 实际合格率 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 表9： 2015年3月份护理质量指标监测汇总表
指标名称 病区管理合格率 整体护理合格率 Ⅰ级护理合格率 Ⅱ级护理合格率 Ⅲ级护理合格率 高危患者压疮风险评估符合率 危重患者风险评估符合率 消毒隔离合格率 急救物品完好率 重点环节交接正确率 患者身份识别正确率 护理文书合格率 理论考核合格率 技术操作考核合格率 患者健康教育符合率 住院患者压疮发生率 住院患者跌倒/坠床发生率 非计划性拔管发生率
11
查检例数 106 25 21 63 5 13 符合（落实）例数 指标值（%） 103 23 20 62 5 13 29 97.17 92 95.24 98.41 100 100 96.67 高危患者跌倒/坠床风险评估符合率 30 4 4 100 20 20 100 90 90 100 42 42 100 81 79 97.53 225 221 98.22 98/25 98 100 90 90 100 39 38 97.44 0 0.029%（跌倒/坠床2人，住院患者总床日数为6791） 0.46%（非计划性拔管3次，管路留臵患者住院总日数为652）
3、第一季度护理部共收到护理不良事件17件：其中医患沟通事件1件；制度执行不严事件1件；用药错误2件；治疗不当2件；导管相关事件6件；跌倒/坠床2件；医护沟通事件1件；身份识别事件1件设备器械相关事件1件。上报率环比下降35%，同比下降51%，详细原因分析及改进措施详见2015年第一季度护理不良事件汇总分析报告。
表:10：2015年第一季度上报护理不良事件环比、同比情况图表
35302520151050环比同比3526
三、2015年第一季度护理质量环比情况
表11： 2015年第一季度对全院病房护理质量查检结果环比情况
表12：2015年第一季度对全院特殊科室护理质量查检结果环比情况
12
四、2015年第一季度护理质量运行特点
（一） 护理质量环比图波动较大 从图表11、图表12看出2015年第一季度各项护理质量指标均达目标值，在现场查检中各科室无不合格项开出。
护理质量环比上升的科室有：心内科上升0.05%；消化内科上升0.12%；神经内科上升0.05%；专护病房上升0.19%；普外科上升0.06%；妇产科上升0.06%；急诊科上升0.05%；手术室上升0.11%；供应室上升0.38%。
护理质量环比下降的科室有：呼吸内科下降0.02%；骨外科下降0.1%；妇产科下降0.01%；供应室下降0.09%；血透室下降0.12%；门诊下降0.76%。
从图表11、图表12可以看出，我院2015年第一季度护理质量较2014年第四季度比较无明显变化，下降幅度较大的科室为门诊。要求该科室加强质量管理，相关职能部门加强督查；专护病房综合护理质量考核连位居第一，提出表扬。
五、2015年第一季度主要护理问题持续改进方向
根据第一季度护理质量与不良事件的汇总分析，护理部2015年第二季度护理质量控制重点为：风险评估、优质护理服务、特殊时段管理。 1、第一季度护理质量管理存在主要问题原因分析
（1）护士长质控力度不够，对护理环节和细节质量缺乏一定的监督。 （2）部分护士工作缺乏责任心，工作不严谨。
（3）个别护士不重视基础理论及专科知识学习，业务素质差，工作缺乏主动性。
（4） 消毒隔离制度执行不严
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2、第二季度护理质量管理存在主要问题改进措施
（1）对检查中发现的问题科室认真组织护士分析讨论，制定切实可行的整改措施并再次检查落实。
（2）教育护士爱岗敬业，树立责任感及严谨的工作作风。 （3）护士长要加强科室安全及质量管理，带教老师对年轻护士要严格管理、严格带教。
（4）严格按照<<2015年开展优质护理服务评价工作实施方案>>要求，加强基础护理服务，把优质护理服务落到实处。 （5）护理部不定期抽查各科室的工作质量完成情况。
2015年第一季度满意度调查汇总表
科室 骨外科 普外科 神经内科 心内科 消化内科 呼吸内科 急诊科 妇产科 专护病房 临床科室对供应室测评 手术科室对手术室测评 患者满意度 满意度100% 满意度99.1% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 医生对护士满意度 满意度100% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 满意度100% 本季度满意度调查患者表扬护士有：妇产科宫玉环、吴红蕊、赵珊娜、曹欣欣、刘黎萍、吴玉坤、李娜、肖捷、刘颖；消化内科曹先礼、于玲燕、万盼盼、赵兵建、郭萍、王平平；呼吸内科张帆、陈倩、张敏；普外科钟俊、王静、程萌、卢彩鑫、孙海燕；心内科张静、杜海真、孙建明；急诊科朱娜、王雪、李艳、臧春燕；专护病房胡前前、盛宜晶、张宏、钟杨、杨晓宁、矫珺。
医生对护理工作满意度调查最满意护士有：神经内科江海涛、赵鹏、梁锦园、贾晓宁、董美玲、王昕；专护病房胡前前；普外科王欣、程萌、钟俊、于明、程骞、卢彩鑫、崔文玉；骨外科崔尼尼、王建芸；心内科
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杜海真，窦洪珊，谭慧慧，张静；急诊科李晓明、李艳、王姣、王雪。 消化内科赵兵建、王玉慧、常肖、郭萍；呼吸内科耿丽、王巧；
存在问题有：普外科“护士长经常去看望您并与您交流”及“对于您的健康问题，护士能够及时反馈并解决或提出建议”二项患者为基本满意，其它均为满意。
护理部要求对存在问题的科室写出整改措施并落实。
2015年第一季度跌倒/坠床患者监测统计分析表
时间 心内科 消化内科 神经内科 呼吸内科 专护病房 骨外科 普外科 妇产科 急诊室 合计 高危患者总例数 （6分以上） 38 20 6 13 16 9 2 0 0 104 跌倒/坠床总例数 住院患者跌倒/坠床发生率 0 0 0.012% 0 1 1 0 0 0 0 2 分析：
1、 2015年第一季度我院临床科室共上报跌倒/坠床高危患者（6分以上）总例数104例；跌倒/坠床患者总例数2例；高危患者风险评估率100%；住院患者跌倒/坠床发生率为：2÷16495×1000%0=0.012% 2、科室应认真分析患者跌倒/坠床发生的原因及相关因素，采取相应的安全防范措施，加强健康宣教，避免或减少跌倒/坠床发生。
2015年度第一季度跌倒/坠床患者监测统计分析图表
跌倒/坠床总例数, 2, 2%跌倒/坠床高危患者总例数, 104,98% 15
2015年第一季度压疮危险患者监测统计分析表
科室 压疮危险因素总例数 轻度 中度 高度 极度 心内科 14 3 8 12 消化内科 9 7 3 3 神经内科 5 9 5 8 呼吸内科 5 3 10 6 专护病房 6 14 12 0 骨外科 7 7 1 0 普外科 2 4 3 7 妇产科 1 0 0 0 急诊室 1 0 0 0 合计 50 47 42 36 转归 未发生 未发生 未发生 未发生 未发生 未发生 未发生 未发生 未发生 院外压疮 总例数 10 4 1 9 7 1 7 0 0 39
第一季度全院压疮危险患者监测统计分析图表
1614121086420轻度中度高度极度心内科143812消化内科9733神经内科5958呼吸内科53106专护病房614120骨外科7710普外科2437妇产科1000急诊室1000
2015年第一季度全院院外压疮发生例数汇总图表
普外科, 7, 18%妇产科, 0, 0%心内科, 10, 25%急诊室, 0, 0%骨外科, 1, 3%消化内科, 4,10%专护病房, 7,18%神经内科, 1, 3%呼吸内科, 9,23%
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分析：
1、2015年第一季度我院临床科室共上报压疮危险因素总例数175例；院外压疮总例数39例，院外压疮环比上升8.3%，同比上升95%。患者入院压疮风险评估率100%；
2、第一季度我院未发生院内压疮。
2015年第一季度护理不良事件汇总
一、总体情况
第一季度护理部对我院质控科反馈的护理不良事件严格按照我院《医疗安全(不良)事件报告制度》的要求进行处理。护理部及时调查核实，分析事件发生的原因，提出整改意见，督促相关科室进行整改。本季度护理部共收到护理不良事件17件。其中医患沟通事件1件；制度执行不严事件1件；用药错误2件；治疗不当2件；导管相关事件6件；跌倒/坠床2件；医护沟通事件1件；身份识别事件1件设备器械相关事件1件。
不良事件类型 医患沟通事件 制度执行不严事件 用药错误 治疗不当 导管相关事件 跌倒/坠床 医护沟通事件 身份识别事件 设备器械相关事件
1 1 2 2 6 2 1 1 1 件数 占总件数百分比 6% 6% 12% 12% 35% 12% 6% 6% 5%
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2015年第一季度护理不良事件类型汇总图表
2015年第一季度护理不良事件上报科室
科室 心内科 消化内科 神经内科 呼吸内科 专护病房 骨外科 普外科 妇产科 急诊科 手术室 供应室 血透室 4 2 1 0 4 1 1 0 3 0 1 0 上报件数 占总件数百分比 24% 12% 6% 0 24% 6% 6% 0 18% 0 6% 0 2015年第一季度护理不良事件上报科室汇总图表
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2015年第一季度护理不良事件发生时间段分析
发生不良事件时间 00:00-01:59 02:00-03:59 04:00-05:59 06:00-07:59 08:00-09:59 10:00-11:59 12:00-13:59 14:00-15：59 16:00-17:59 18:00-19:59 20:00-21:59 22:00-23:59
不良事件件数 0 1 0 2 4 3 2 3 1 1 0 0 占总件数百分比 6% 0 12% 24% 18% 12% 18% 6% 6% 0 0 2015年第一季度护理不良事件发生时间段分析汇总图表
从以上时间段分析可以看出，护理不良事件主要发生在上午08:00-9:59，16:00-17:59这个时间段，科室护士长应加强这个时间段的安全管理与质量控制，减少护理不良事件的发生。
2015年第一季度护理不良事件发生场所
地点 住院部 急诊科 供应室
件数 13 3 1 占总件数百分比 76% 18% 6% 19
2015年第一季度护理不良事件等级分类汇总表
等级分类 Ⅰ级：警告事件 Ⅱ级：不良后果事件 Ⅲ级：未造成后果事件 Ⅳ级：隐患事件 数量 0 1 12 4 占总件数百分比 0% 6% 72% 24%
二、具体情况如下：
不良事件类型 医患沟通事件 件数 后果 1 实习护士为患者测量血压为140/80mmHg,医生复查血压为170/85mmHg。 患者发现静脉输注左氧氟沙星液体有效期是2015.01.25，立即询问护士，护士即刻与药房的本批次左氧氟沙星核对，发现有效期是2015.07.25。患者将7误看成1，与病人解释原因后，病人表示理解 1、治疗护士将药加至5%葡萄糖（医嘱为0.9%氯化钠），未认真查对将加好的液体交给护理组护士，护理组护士未严格查对给病人执行。其他护士巡视病房时及时发现，通知医师将液体内加4u胰岛素，未造成不良后果。 2、主班护士打印执行单西地兰0.2mg+NS20ml时，将20床患者错打成22床患者，执行前发现错误，及时纠正；22床患者已执行医嘱可达龙微量泵入，护士又重新配臵，造成药液浪费。 1、病人输液结束更换左氧氟沙星时，护士未采取避光措施。护士巡视过程中发现，立即采取避光措施。 2、患者突发下肢静脉血栓，医嘱“低分子肝素钙皮下注射qd”。护士接医嘱执行后未在治疗单中注明。第二天白班查对治疗单后未及时给患者进行注射，当日查对医嘱单时发现及时给患者注射 1、护士2:00巡视病房时，发现患者鼻饲管脱出，通知医生， 7：00给予重臵胃管。 2、护士8：20巡视病房时发现患者尿管脱出，检查后发现尿管气囊破裂，通知医师给予重新臵管。 3、2例患者患者均为胃管堵塞，给予重臵。 4、患者留臵导尿，夜班护士翻身时将引流袋夹闭后未打开。4小时后此护士更换尿垫时发现患者膀胱充盈，尿液自尿道口溢出，立即打开调节夹. 5、患者为反流性食管炎、胃管裂孔疝、胃溃疡多年，由鼻肠管注入饮食，夜班护士1：00巡视病房未见异常， 1：30患者家属告知患者因鼻部不适自行把鼻肠管拔出。 患者欲下床，顺床边滑下，坐到地上。护士发现后立即将患者扶上床，及时通知医生并为其检查。 3月24日7:30患者下床穿拖鞋(因卫生员打扫后拖鞋位臵改变)未站稳跌倒在床边（单膝跪地），家属不在身边，护士立即赶到并通知值班医师。患者自述右膝疼痛，检查时发现右膝盖约1*1cm大瘀斑，给予冰袋冷敷，余无不适。 20
制度执行不严事件 1 用药错误 2 治疗不当 2 导管相关事件 6 跌倒/坠床 2
医护沟通事件 1 护士在为患者发放出院带药时，发现少3盒硝苯地平缓释片，经多方询问得知该药由主管医生取走。护士及时与患者沟通，未造成不良后果。 护士巡视时发现患者治疗单名字与实际不符，核查结果为药液配臵正确，名字错误。给予及时更换药液，并对药液进行封存 。 护士违反工作流程，取环器和上环器混淆，导致流产包包装错误。质控护士及时发现，立即更改。 身份识别事件 1 设备器械相关事件 1 三、发生护理不良事件的主要原因分析
第一季度护理不良事件主要发生在管道相关事件、跌倒/坠床、用药错误、治疗不当、医护沟通事件、设备器械相关事件等方面。发生护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中安全管理不到位、责任心不强、健康宣教不到位、违反制度等发生的。
1、安全管理不到位：本月2例跌倒/坠床、6例导管相关事件、1例意外事件（患者将口服药及外包装一并服下）、2例用药错误、1例身份识别事件、1例设备器械相关事件分析原因主要为护士对患者安全风险评估不足、健康教育不全面、护士巡视不到位，不能及时发现问题所致。责任护士未认真向患者及家属做好健康宣教，对于特殊患者未及时进行评估，导致护理不良事件的发生。
2、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 ：制度、流程落实不到位，个别护士违反规章制度，工作随意性太强。具体表现在护士将药加至5%葡萄糖（医嘱为0.9%氯化钠），未认真查对将加好的液体交给其他护士，其他护士未严格查对即给病人执行；打印执行单时，将20床患者错打成22床患者，22床患者已执行医嘱可达龙，护士又重新配臵，造成药液浪费；护士接医嘱执行后未在治疗单中注明。第二天白班查对治疗单后未及时给患者进行注射等。
3、护士长质控力度不大，如：高风险患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，对存在的问题是否整改有成效等。
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四、预防护理不良事件发生的措施
1、护理部及科室加强对护士的培训。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责。
2、严格患者风险管理，做好患者风险评估，患者发生病情变化时护士应及时评估，及时采取有效的护理措施。对高危患者进行安全评估，采取必要的防护措施，各项护理措施要落实到位，同时做好高危患者的质量追踪检查。
3、科室加强管道相关知识学习，做好臵管前、中、后操作告知，减少管道意外事件发生。
4、强化责任意识，履行职业职责，加大健康教育的宣传力度，尤其对特殊患者，一定要做好健康教育。
5、护士长加大质控力度，加强重点时段、重点环节的管理。 6、对第一季度发生的17件护理不良事件，进行分析讨论，对存在的问题进行整改，做到持续改进。对阶段时间内发生的典型案例进行全员共享，达到安全警示作用，以杜绝类似事件的再次发生。
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