病历书写规范与管理制度1

在诊疗工作中，诊疗水平、病历书写质量如同一面镜子，其质量高低直接反映出医院在规范化管理工作中的水平，而且折射出医务工作者的综合功底，在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用，也是支付医疗费用的重要凭证、处理医疗问题和评定伤病残的客观依据，为此特制定本制度：

一、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表

述准确、语句通顺、标点正确。病历首页上要求填写的内容不能留有空项，并注明联系电话。 二、 病历书写按要求认真填写，使用蓝黑墨水、碳素笔，需复写的病历资料使用蓝黑色圆珠笔，书写出现

错别字时，双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三、 对需取得患者的书面同意进行医疗活动的，应当由本人签署知情同意书。

四、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用24小时制记录新入院病人、特科转入、手术应

连续记录三天、入院记录及再入院记录均在入院24小时内完成。医生根据患者病情变化随时记录，每天至少一次，病重患者至少2天记录一次病程，病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。抢救危急重症患者未能及时完成病历书写的，抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，对住院不是24小时出院者，可在出院后24小时内书写24小时内入出院记录，住院不是24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时入院死亡记录。

五、 所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因，对法定传染病按规定填

报卡片并及时转院。

六、 对各种创伤性或费用较高的检查、治疗、手术和自费药品等均要求患者或亲属签署同意书后方可实行。

医疗文书中各级签名均不得代签，也不的模仿他人签名。 七、 书写各种记录，每自然段起始行必须空两格，以后则顶格。

八、 出院记录在患者出院时及时完成，出院记录应包括前一天的四大生命体征和治疗经过等。 九、 病历书写质量进行标准评估，总分值为100分，75分以上为合格病历，低于75分为不合格病历。 十、 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病理，不得擅自查阅患者病历，不得泄露患者隐私。 十一、

病例有病案管理人员统一管理，护理部负责集中，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。