单位工程名称 施工期 项次 1 2 3 4 5 6 7 年 月 日至 年 月 日 检验项目 抗碳化性能 抗冻性能 抗渗性能 抗氯离子渗透性能 保护层厚度 耐久性附加措施 混凝土缺陷处理 结构部位 设计值 施工单位 监理单位 质量要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计或规范要求 符合设计要求 符合要求 质量评价 检验项目 设计和规范要求，耐久性资料 ，单位工程混凝土耐久性能 设计和规范要求。 施工单位自评意见 技术负责人（签字）： 项目经理（签字）：
年 月 日 年 月 日 经复核，检验项目 设计和规范要求，耐久性资料 ，单位工程监理单位复核意见 混凝土耐久性能 设计和规范要求。 总监理工程师（签字）： 年 月 日 项目法人认定意见 负责人（签字）： 年 月 日
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