填表时间： 年 月 日 单位：人、平方米、元 纳税人名称 纳税人基本情况 经营行业 纳税人经营情况 纳税人申报 月经营额 申报项目 月收益额 调整项目 原月经营额 原月收益额 现月经营额 现月收益额 营业面积 雇佣人数 纳税人识别号 经营地点 纳税人签章： 说明：
1.本表由申报核定或申请调整定额的定期定额户填报基础信息时使用。
2.申请调整定额的纳税人在表头“申请变更”字样上划钩。
3.自行申报定额的纳税人不必填写“调整项目”的内容，申请调整定额的纳税人不必填写“申报项目”的内容。 4.税务机关应留存本表。
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