表格编号
250141
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个体工商户定额核定（调整）申请表
（适用营改增个体工商户）
填表日期 年月日 （签章） 纳税人识别号
纳税人名称 负责人姓名 经营地址 所属行业 电话 从业人数 开业时间 行业分类 □交通运输业（□陆路运输服务 □水路运输服务 □航空运输服务 □管道运输服务） □部分现代服务业（□研发和技术服务 □信息技术服务 □文化创意服务 □物流辅助服务 □有形动产经营性租赁 □鉴证咨询服务） □主营业务以应税服务为主（从事货物生产、销售，提供应税劳务和提供应税服务的混业经营） 自报数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 税务机关 调查复核数 所属行政街道（镇） “定期定额”核定所属时期 项 目 资产投资总额（元） 所属市场 上一执行期核定定额 调查人员签名 自报数 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 税务机关 调查复核数 项 目 工人人数（人） 调查人员签名 税额 经营费用情况经营场地面积（平方米） 费用总额（元/月） 月工资总额 租金（元/月） 仓储面积（平方米） 自有场地原值（元） 实际营业额（元/年） 费用情况其 电费 水费 管理费 折旧费 装修费 （摊销额） 开具普通发票金额（元/年） 上年其度中开具专用发票金额（元/年） 经营情实际经营成本（元/年） 况毛利率=（实际营业额-实际经营成本）/实际营业额 中 业主 自报 市场费 其它费用（垃圾费等） 序号 1 2
征收项目 增值税 消费税 月销售额或数量（预计） 税率 （以上内容除“调查复核数”外均由纳税人填写，本表项目须如实填列，不得为空值，如确实没发生，请填上“无”或“0”。）
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