2017年贫困户信息采集表

贫困户信息采集表

一、基本情况：

2016年底家庭住址：******* 省（区市）** 市（地、州、盟）******** 县（市、区、旗） ** 镇（乡） ** 村委会 ** 自然村（屯） 9号联系电话：无开户银行：银行账号：识别标准（单选）国家标准是否军烈属： 否返贫年度2017年底贫困户属性（单选）贫困户属性：低保贫困户返贫原因家庭住址：******* 省（区市）** 市（地、州、盟）******** 县（市、区、旗） ** 镇（乡） ** 村委会 ** 自然村（屯） 9号联系电话：无开户银行：银行账号：识别标准（单选）国家标准是否军烈属： 否返贫年度贫困户属性（单选）贫困户属性：低保贫困户返贫原因二、家庭成员信息2016年底序号姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度在校生情况健康状况劳动技能务工状况是否是否参加是否务工联系电话务工时间现役军人大病保险享受低保企业名称2017年底序号姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度在校生情况健康状况劳动技能务工状况是否是否参加是否务工联系电话务工时间现役军人大病保险享受低保企业名称三、致贫原因2016年底主要致贫原因：因残其他致贫原因：自身发展动力不足2017年底主要致贫原因：因残其他致贫原因：自身发展动力不足四、收入情况2016年底工资性收入（元）生产经营性收入（元）财产性收入（元）五保金（元）工资性收入（元）生产经营性收入（元）财产性收入（元）五保金（元）26002660转移性收入（元）计划生育金（元）低保金（元）生产经营性支出 （元）2017年底21003284.9402210转移性收入（元）计划生育金（元）低保金（元）生产经营性支出 （元）6311.6102100656.99养老金（元）生态补偿金（元）其他转移性收入（元）1080231.61690养老金（元）生态补偿金（元）其他转移性收入（元）258080五、生产生活条件2016年底耕地面积（亩）有效灌溉面积（亩）林地面积（亩）退耕还林面积（亩）林果面积（亩）牧草地面积（亩）水面面积（亩）20.800000是否通生产用电与村主干路距离(公里)入户类型住房面积（平方米）是否通生活用电饮水是否困难饮水是否安全是0.1水泥路40是否安全主要燃料类型是否加入农民合作社有无卫生厕所电否有2017年底耕地面积（亩）有效灌溉面积（亩）林地面积（亩）退耕还林面积（亩）林果面积（亩）牧草地面积（亩）水面面积（亩）2.190.800000是否通生产用电与村主干路距离(公里)入户类型住房面积（平方米）是否通生活用电饮水是否困难饮水是否安全六、帮扶责任人2016年底政治面貌帮扶单位名称是0.5水泥路40是否安全主要燃料类型是否加入农民合作社有无卫生厕所电否有序号12序号1填表人：姓名隶属关系性别帮扶结束时间是否第一书记联系电话姓名隶属关系性别联系电话：政治面貌2017年底帮扶单位名称户主签名：帮扶结束时间是否第一书记联系电话填表时间：2017年11月30日