年 月 日
家长姓名 联系电话 就读学校及年级 家庭成员 家庭住址 学生姓名 班主任 姓名 与学生 关系 性别 出生时间 身份证号码 姓名 年龄 电话 工作状况 住房情况 家庭状况 健康状况 收入情况 致贫原因 受资助 情况 备注 家长签字： 调查人签字：
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容