住院患者自理能力评估表

病区： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 评估时间 项目 评估内容 分值 洗澡 修饰 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 在冼澡过程中需他人帮助。 可自己独立完成。 需他人帮助。 可独立进食 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。 可独立完成。 需部分帮助。 需极大帮助或完全依赖他人。 可独立完成。 需部分帮助。 需极大帮助或完全依赖他人。 可控制大便。 偶尔失控，或需要他人提示。 完全失控。 可控制小便。 偶尔失控，或需要他人提示。 完全失控，或留置导尿管。 可独立上下楼梯。 需部分帮助。 需极大帮助或完全依赖他人。 可独立完成。 需部分帮助。 需极大帮助。 完全依赖他人 可独立在平地上行走45m。 需部分帮助。 需极大帮助。 完全依赖他人。 评估得分 护士签名 1、说明：评分根据Barthel指数评定量表 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 2、评估表应用时间选择：①入院（转科）当班；②患者自理能力发生变化时。 3、填写要求：①总分100分，无需依赖，无需他人照护；②总分61～99分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41～60分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。 进食 穿衣 如厕 控制大便 控制小便 上下楼梯 床椅转移 平地行走 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 第 页 护士长签名： 护理部2014年4月第1次修订