二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细

一、整体要求

1、科室需准备文件盒，将目录所要求达成的资料进行概括。 2、科室为了便于管理，自己能够在

17 个文件盒的基础上增添文件盒。

3 厘米一致贴院徽，

3、文件盒侧面需打印出以下 17 个管理条目，条目上方空

文件盒内第一页要有大目录， 每组一卷封面要有标题， 依据需要注明时间， 每一 卷要小目录及页码。

4、对全部纸质资料一致用 A4 纸，不一样规格纸张用 A4 纸标衬。

二、详细目录

文件盒 1：科室管理 1)科室业务简介

2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书） 3)科室业务发展规划 4)院周会记录本 5)科务会记录本

6)科室获取的荣誉和奖赏

7)科室各种规章制度（含党支部） 、各级岗位职责（含医德医风的要乞降考查办 法）

8)临床诊断指南（医院一致购置并下发）

9).临床技术操作规范（医院一致购置并下发） 文件盒 2：依法执业管理档案 1）目录

2）医疗卫生法律法例 {医疗卫生法律法例文件夹 }

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3）医院下发的依法执业的有关文件

4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表

{医护人员执业证书复印件、处方

权授与表、各样手术权限 {科室医师详细的手术权限 }、深造结业复印件、省市学

术会任职复印件等 }

5）特别上岗证大型设施上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证）

6）科室排班表存档 {科室 2017 年 1 月 1 日到现在的排班表；注：无执业医生资 格不可以独自排班 }

文件盒 3：科室培训查核记录档案

{全部培训资料依据课件、成绩汇总表、签到

人员，考试一试卷、照片等内容准备 }

1）目录

2）医院下发的有关文件

3）法律法例培训记录及查核（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析） 4）三基培训记录及查核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析） 5）业务培训记录与查核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）

6）临床诊断指南及操作规范培训记录与查核（封面、课件、签到、成绩、试卷、 成效剖析）

7）职能部门的看管记录 8）科室的连续改良记录

文件盒 4：医疗质量安全管理及连续改良记录档案

1）目录

2）医院下发的有关文件

3）医疗质量与安全管理小组的构成人员及分工

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4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包 括月总结、季评论、半年总结） 5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评论记录 7）职能部门的看管记录 8）科室的连续改良记录

文件盒 5：医疗技术准入管理

1）目录

2）上司下发的有关文件

3）科室的一、二、三、四类技术目录 4）实行分级管理：

①科室各级手术目录

②科室医师手术分级

③医院手术分级受权文件

5）科室专业分组表及医师分工架构图 6）职能部门的看管记录 7）科室的连续改良记录

文件盒 6：医疗技术及风险管理

1）目录

2）上司下发的有关文件 3）紧迫状况下人员代替方案

4）科室高风险诊断项目目录与管理流程

二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

5）医疗技术管理报表（月报与年报） 6）科室的连续改良记录 7）职能部门的看管记录

文件盒 7：各种记录本管理档案 {一定有 2017 年 1 月 1 日到现在内容 }

1）目录

2）危大病人急救记录本 3）疑难危大病例议论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例议论记录本 6）科室医师交接班记录本 7）科室护士换班记录本

8）紧急值登记本 {包含：科室“紧急值”有关知识及处理流程的培训记录；科室常有的“紧急值”紧急值表 }

9）职能部门的看管记录

10 ）科室的连续改良记录文件盒 8：临床教课管理

1)目录

2）医院下发的有关文件

3)临床教课管理制度、接收轮转医师、实习、深造生登记表 4)科室临床教课教课计划、培训、要求、查核

5)深造、实习医生讲座 6)教课总结

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文件盒 9：药品管理记录档案

1）目录

2）医院下发的有关文件 3）抗生素的管理记录

（ 1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 （ 2）科室抗菌药物临床应用管理制度 （ 3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录 （ 4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（ 5）科室抗菌药物使用合理性剖析记录（ 2017 年起）

A、使用量排名前三位的抗菌药物件种 B、每个月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物查验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比率 G、每季度抗生素的耐药品种排位 （6）处方和医嘱评论制度履行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改良举措 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用状况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的看管记录 8）科室的连续改良记录

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文件盒 10 ：临床路径管理和单病种质量控制记录档案

1)临床路径管理记录

（1）目录

（2 ）医院下发的有关文件

（3 ）临床路径小构成员及分工表

（4 ）科室实行的临床路径病种及临床路径文本

（5 ）进入临床路径患者的知情赞同有关制度与程序

（6 ）变异和退出原由剖析记录

（7 ）临床路径按期评估记录

（8 ）临床路径患者的入组率和入组达成率

（9 ）临床路径检测指标汇总表

（10 ）职能部门的看管记录

（11 ）科室的连续改良记录

2）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2 ）医院下发的有关文件

（3 ）单病种质量控制实行小构成员及分工表

（4 ）单病种质量控制的有关制度与工作流程

（5 ）单病种质量信息登记表

（6 ）职能部门的看管记录

（7 ）科室的连续改良记录

文件盒 11 ：感染管理记录档案

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1）目录

2）医院感染管理文件 3）医院感染管理制度

4）感染预防与控制（各样记录本）

5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析） 6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析） 7）医院感染质控手册 8）职能部门检查记录 9）科室特点管理

E、文件盒 12 ：医疗安全、不良事件记录档案 1）目录

2）医院下发的有关文件

3）医疗安全（不良）事件汇总登记表 4）高风险患者剖析： 13 项

（1 ）低收入阶层的患者

（2 ）孤寡老人或有儿女，但家庭不友善者

（3 ）在与医务人员接触中已有不满情绪者

（4 ）估计手术等治疗成效不好者

（5 ）自己对治疗希望值过高者

（6 ）对交代病情重表示难以理解者

（7 ）有发生征兆或已发生院内感染者

（8 ）病情复杂，各样信息表示可能产生纠葛者

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（9 ）有医疗纠葛偏向的患者

（10 ）高风险手术患者

（11 ）需要使用名贵自费药品或资料者

（12 ）因为交通事故有可能推委责任者

（13 ）特别身份的患者

5）《医疗差错、纠葛、投诉、医疗事故记录档案》

（1 ）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人

（2 ）事件记录 :

A、事件经过

B、科室剖析议论建议

C、医院组织的安全剖析记录 D、办理结果 改良举措

6）《院内感染事件、药物不良反响、医疗器材不良反响记录档案》（1 ）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人

（2 ）事件记录

A、事件经过

B、科室剖析议论建议

C、医院组织的安全剖析记录 D、办理结果 E、改良举措

7）职能部门的看管记录

、

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8）科室的连续改良记录

文件盒 13 ：出院病人管理记录档案

1）目录

2）医院下发的有关文件（含出院患者随访制度） 3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长久预变异和退出原由剖析记录 5）出院便民服务举措流程

6）每个月出院病人满意度检查统计表 7）职能部门的看管记录 8）科室的连续改良记录

文件盒 14 ：医德医风管理（督查室供给）

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九禁止等） 2）科室优良医疗服务项目（含优良服务 3）清廉自律、职工行为规范等

60 条等）

文件盒 15 ：住院超 30 天患者管理与评论

1）目录

2）医院下发的有关文件

3）住院时间超出 30 天患者专项管理登记本 {包含剖析与评论 } 4）职能部门的看管记录 5）科室的连续改良记录 医学文件盒 16 ：设施管理

1. 上司下发的有关文件、设施目录

二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

2. 设施说明书

3. 仪器设施操作规程，使用流程 4. 科室设施使用记录、维修记录 5. 计量强检证书 6. 设施操作者的操作证书 7. 医技科室设施的科室质控记录 8. 职能部门的看管记录 9. 科室的连续改良记录

文件盒 17 ：其余文件

如各样急救、防备、停电等处理方案｛依据各科室部门拟订｝

如：科室所特有的档案。

注： 1 、ICU 、麻醉科、血透科依据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与连续改良中﹝重症医学管理与连续改良﹞﹝麻醉管理与连续改良﹞﹝血液

净化管理与连续改良﹞标准增设、完美档案盒及档案资料。

2、骨科、妇产科要点专科管理有关资料。

2、急诊科依据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完美档案

盒及档案资料。

3、档案资料需按二甲标准制作，特别着重中心条款资料齐备与工作落实。