肺炎喘嗽（小儿肺炎）诊疗方案
注：本诊疗方案增粗并下划横线部分内容为与国家诊疗方案区别内容。 一、诊断
中医病名：肺炎喘嗽 西医病名：肺炎、支气管肺炎 （一）疾病诊断
1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94））肺炎喘嗽的诊断依据。
1．1 起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。 1．2 病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。
1．3 禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。
1．4 肺部听诊：肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。 1．5 血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。
1．6 X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。
2．西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会 2006年l0月） 。
2．1有外感病史或传染病史。
2．2起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、小婴儿上述部分症状可不典型。
2．3肺部听诊可闻及中细湿啰音。 2．4实验室检查：
（1） 胸部X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。
（2）周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。
（3）病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。
2．5重症肺炎的诊断标准:
表1：不同年龄期小儿CAP病情严重度评估
年龄期 轻度CAP 重度CAP 婴幼儿 腋温＜38.5℃ 腋温≥38.5℃ 呼吸增快，但＜70次/分 RR≥70次/分（除外发
热、哭闹等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻煽、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟
正常进食 拒食 年长儿 腋温＜38.5℃ 腋温≥38.5℃ 呼吸增快，但＜50次/分 RR≥50次/分（除外发
热、哭闹等因素影响），鼻煽、紫绀、呼吸呻吟
无脱水征象 有脱水征象
（二）中医证侯诊断
1.风寒闭肺：恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽，痰稀白易咯，可见泡沫样痰或喉间痰嘶，咽不红口不渴，面色淡白，纳呆，小便清长，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。指纹浮红。
2.风热闭肺：发热恶风，头痛有汗，鼻塞流清涕或黄涕，咳嗽，气喘，咯黄痰，或闻喉间痰嘶，鼻翼煽动，声高息涌，胸膈满闷，咽红肿，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不宁，舌质红，苔微黄，脉浮数，指纹浮紫。
3.痰热闭肺：发热，有汗，咳嗽，痰黄稠，或喉间痰鸣，气急喘促，鼻翼煽动，声高息涌，呼吸困难，胸高胁满，张口抬肩，口唇紫绀，咽红肿，面色红，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，烦躁不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。
4.毒热闭肺：壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中带血，气急喘促，喘憋，呼吸困难，鼻翼煽动，胸高胁满，胸膈满闷，张口抬肩，鼻孔干燥，面色红赤，口唇紫绀，涕泪俱无，烦躁不宁或嗜睡，甚至神昏澹语，呛奶，恶心呕吐，口渴引饮，便秘，小便黄少，舌红少津，苔黄腻或黄燥，脉洪数，指纹紫滞。
5.痰浊壅肺：低热起伏不定或无热，咳嗽痰多，或喉中有痰，纳呆，便溏，舌质淡红，舌苔薄白或白厚，指纹色淡或紫滞，脉滑细。
6.肺脾两虚：咳嗽日久，咳痰无力，痰稀白易咯，气短，喘促乏力，动则喘甚，低热起伏，面白少华，神疲乏力，形体消瘦，自汗，纳差，口不渴，便溏，病程迁延，反复感冒，舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉无力或细弱，指纹淡。
7.阴虚肺热：咳喘持久，时有低热，手足心热，干咳，痰量少或无痰，咯痰带血，面色潮红，口干、口渴欲饮，神疲倦怠，夜卧不安，形体消瘦，盗汗，便秘，小便黄少，病程迁延，舌红少津，苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。
二、治疗方案 （一）一般治疗
1．加强护理 保持室内空气新鲜，每日定时室内换气（注意避免穿堂风）。及时清除鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。经常翻身以减少肺淤血。
2．保证营养 保证饮食，供给容易消化、富营养的食物。应尽量不改变原有的喂养方法，采用少量多餐。适当饮水，保证适量液体入量。
3．对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；合并呼吸困难者，给予吸
氧，一般可用鼻管，氧流量0.5-1L/分，重症可用面罩吸氧，氧流量2－4L/分。
4．液体管理：保证适当的液体供给，按生理需要量的80%给予，脱水者按照不同程度，按照累积损失量的2/3进行补充。但要注意输液时避免速度过快、短时间液体量过多，以防止增加心脏负担。
5．密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录； （二）辨证选择口服中药汤剂或中成药 1．分型论治（常证辨证内服中药汤剂） （1）风寒闭肺
治法：辛温宣肺、化痰止咳 代表方剂：华盖散加减 常用药物
宣肺透表：炙麻黄、桂枝、白芥子、桔梗 温中化痰：法夏、干姜、细辛、款冬花、白前 敛肺止咳：白芍、五味子、乌梅
基本处方：麻黄、白芍、桂枝、细辛、炙甘草、干姜、五味子、法半夏、紫苏、杏仁、橘红、桑白皮、茯苓、甘草
加减法：咳嗽重者加杏仁、炙杷叶；痰涎壅盛者加浙贝、紫苑；胸闷腹胀者加前胡、枳壳。
（2） 风热闭肺
治法：辛凉宣肺、清热化痰 代表方剂：银翘散或麻杏石甘汤 常用药物
止咳平喘：炙麻黄、桔梗、杏仁
清肺热：生石膏、黄芩、鱼腥草、苇茎、连翘
化痰止咳：浙贝母、瓜蒌、甘草、枇杷叶、前胡
基本处方：连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子或炙麻黄、杏仁、生石膏、甘草。
加减法：热势较高者加栀子、黄芩；咳嗽重者加炙杷叶、前胡；痰多者加浙贝母、瓜蒌。
（3 ）痰热闭肺
治法：清热涤痰、开肺平喘
代表方剂：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 常用药物
清肺化痰：鱼腥草、苇茎、黄芩、生石膏
止咳平喘：麻黄、杏仁、橘梗、贝母、半夏、胆南星、海蛤壳 泻肺逐水：葶苈子、大枣、桑白皮、前胡
基本处方：麻黄、杏仁、甘草、生石膏、葶苈子、大枣 加减法：偏于热者，加栀子、竹叶、黄芩；喘甚者，加沉香。 (4) 毒热闭肺
治法：清热解毒、泻肺开闭
代表方剂：黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减 常用药物
清肺化痰：鱼腥草、苇茎、黄芩、生石膏 化痰止咳：莱菔子、苏子、白芥子、橘梗、前胡
基本处方：炙麻黄、杏仁、生石膏、甘草、 黄连、黄芩、黄柏、栀子 加减法：高热持续不退者，加栀子、黄芩；痰涎涌盛者，加青礞石、葶苈子、
鲜竹沥、天竺黄、胆南星。
(5)痰浊壅肺
治法：温肺华饮、平喘止咳
代表方剂：三拗汤+二陈汤+三子养亲汤、小青龙汤合四逆汤 常用药物：
降气化痰：莱菔子、紫苏子、芥子 化痰止咳：款冬花、紫菀、前胡、白前 燥湿化痰：法半夏、茯苓、陈皮 温肺化痰：细辛、干姜
基本处方：麻黄、杏仁、甘草、陈皮、茯苓、法夏、苏子、芥子、莱菔子、芍药、细辛、干姜、桂枝、五味子、熟附子
加减法：喘憋者，加白果；痰壅者：加僵蚕、川贝；纳呆者，加炒山楂、鸡内金。
(6)肺脾两虚
治法：补肺健脾、益气化痰 代表方剂：人参五味子汤 常用药物
健脾益气：人参、白术、茯苓、大枣、甘草 敛肺止咳：五味子、乌梅、白芍 润肺止咳：麦冬、百部、百合
基本处方：人参、白术、云苓、五味子、麦冬、炙甘草
加减法：痰涎清稀者：干姜、细辛；咳嗽重者：炙百部、炙杷叶；汗出多者：
防风、黄芪。
(7)阴虚肺热
治法：养阴清肺、润肺止咳 代表方剂：沙参麦冬汤 常用药物
养阴润燥：沙参、麦冬、玄参、玉竹、百合、天花粉 辛润清肺：桑叶、贝母、百部、白扁豆
基本处方：北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、甘草）加减 加减法：骨蒸发热者：青蒿、鳖甲、地骨皮、银柴胡；痰粘难出者：川贝母、鲜竹沥；咳嗽重者：炙杷叶、五味子。
2．辨证使用中成药 中成药针剂
①双黄连粉针：60mg/kg/d，加入5％葡萄糖液或0.9%氯化钠中静滴，每天1次。肺炎喘嗽病性属实热证，如风热闭肺证、痰热闭肺证、毒热闭肺证均可选用。
②炎琥宁注射液：4-8mg/kg·d，加入5％葡萄糖液或0.9%氯化钠中静滴，每天1次。肺炎喘嗽病性属实热证，如风热闭肺证、痰热闭肺证、毒热闭肺证均可选用。 。
(三)中医特色外治法 1．中药药液贴敷腧穴治疗
按分期、分型辨证选穴，及选用不同药液，每次贴敷40分钟至1小时，日一或二次，五至七天为一疗程。
（1）肺炎常证风热闭肺、痰热闭肺、毒热闭肺型，辨证选取肺腧、定喘、天突、膻中等穴位，若有发热可加选大椎穴。药液选用配制的肺炎合剂 （2）肺炎常证如风寒闭肺、痰浊壅肺型，辨证选取肺腧、定喘、天突、膻中等穴位，药液选用院内专科制剂止嗽散合剂。 2．中药穴位贴敷治疗 适用于肺炎急性期，如风热闭肺、痰热闭肺、毒热闭肺等实证。采取中药直接贴敷穴位的治疗方法。辨证选穴：肺俞、定喘、天突、膻中等。药选如意金黄散：天花粉500g，黄柏、大黄、姜黄、白芷各250g，川朴、陈皮、甘草、苍术、天南星各100g。将上药干燥后共研极细末备用，用时和陈醋调成稠糊状，制成每枚如硬币大小，外敷选定穴位，每次贴敷40分钟至1小时，日一次，五至七天为一疗程。
3．中药擦浴 适用于小儿肺炎急性期症见高热持续不退，面赤无汗者，体温≥38℃。热证选用单味青蒿煎剂，寒证选用单味生姜煎剂。方药煎煮2次，药汁倒入浴盆加入温开水至5000ml，保持药液温度于35℃-39℃，将小儿放入浴盆，泡洗全身15-30min，2次/日。
4．红外线超短波 适用于小儿肺炎恢复期，肺部湿啰音久不吸收或胸片肺部阴影吸收不良者。本法可促进局部炎症吸收，减少炎症介质的释放；改善局部血液循环，消除水肿和加速炎症介质的清除。操作时患儿取俯卧位或骑椅位，暴露背部皮肤，红外线超短波照射局部皮肤，20分/次，1次/日，3次为1个疗程。
5.罐法 适用于小儿肺炎罗音难以吸收者。本法具有平衡阴阳、调和脏腑、疏通经络、
祛除病邪、双向调节的作用。患者取俯卧位，将枕头垫于患者胸部，操作者站在患者一侧，在背部涂一层液体石蜡或凡士林。取大小合适的火罐，检查罐口是否光滑有裂痕，用止血钳夹取95％酒精棉球点燃，用闪火法在罐内闪动一周将罐吸附在患者背部，待火罐吸住皮肤后，拔罐者手扶罐体在患者背部上下推动。肺俞、阿是穴（听诊罗音难以吸收部位），留罐5～10分钟，起罐时，左手按住罐口皮肤，右手按住罐体，空气进入罐内，火罐即可脱落。每周二到三次。
（五）预防调护
1．注意气候变化，居室宜空气流通，室内要禁止吸烟，保证适宜湿度，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。
2． 饮食宜清淡而富有营养，忌食生冷、油腻、辛辣酸甜及鱼虾等海鲜食物。 3．初春为感冒流行季节，尽可能少带小儿到公共场所。
4．小儿患肺炎后，注意周围环境安静整洁，补充足够水分，注意皮肤及口腔护理，保持呼吸道通畅，按时按疗程服药治疗，忌乱用药物。
5．小儿患肺炎后饮食上，忌高蛋白饮食、辛辣油腻食物、生冷酸甜食物等，宜清淡流质饮食为主。
6．肺炎恢复阶段，注意休息及避免再次呼吸道感染，饮食上宜清淡、富含维生素食物，宜配合中医体质辨证调护。
三、疗效评价 （一）评价指标
1．主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况 2．体征：肺部罗音改善情况；
3．理化指标：X线全胸片阴影吸收情况。 （二）疗效判断
临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。
显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。肺部体征明显好转。
有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。
无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。
四、难点与对策 （一）难点
1.肺炎喘嗽变证的防治
在肺炎喘嗽发病过程中，由于失治、误治，或由于调护失宜，则使轻病转重，重病转危，出现“心阳虚衰”或者“邪陷厥阴”的变证，甚则危及生命。
2.肺炎喘嗽早中期出现痉挛性咳嗽
肺炎喘嗽早中期出现阵发性、剧烈的痉挛性咳嗽，多发生于婴幼儿，尤其小年龄婴儿，患儿非常痛苦，镇咳药物无效，如何带短时间内缓解这种咳嗽，是临床治疗难点之一。
3.肺炎喘嗽后期罗音难以吸收
多发生于对于体弱多病患儿，或既往有肺部慢性疾病的基础者，容易出现这种情况，导致病情迁延或慢性化，是临床难点之一。
4.肺炎喘嗽病程中出现喘憋的治疗
多发生于疾病极期，喘憋时出现发绀等缺氧症状， （二）确定理由 1．难点一的确定
肺炎喘嗽患儿容易出现变证，首先与小儿的病理生理特点有关；生理上，小儿脏腑娇嫩，形气未充，成而未全，全而未壮，稚阴稚阳。病理上易为外邪所侵，易寒易热，易虚易实，变化莫测。其次如果患儿体质较差，原已患有佝偻病、贫血、先天性心脏病、营养不良等基础疾病，而又患肺炎，则易于在患病过程中，
发生心阳虚衰等变证而危及患儿生命。最后与治疗不及时、不恰当有关。惑于“炎症”，一味清热解毒，过用发散等，导致正虚太过，邪气内陷，出现变证。
2.难点二的确定
痉挛性咳嗽是百日咳临床特征之一，但也常见于婴幼儿肺炎尤其是病毒性肺炎早中期。患儿表现为阵发性连咳，咳时表情痛苦，甚至哽不成声，或呕吐粘痰，或涕泪俱流，尤以夜间发作次数最多。常与病毒、肺炎支原体、衣原体感染有关，尤其与呼吸道合胞病毒、流感病毒等的感染有关。对于这类咳嗽，镇咳药无效，西医支气管扩张剂、表面激素等的雾化吸入也不能缓解症状，抗生素、抗病毒药物效果有限。很多临床医生常常束手无策，但中医辨证治疗，利用中药汤剂君臣佐使的配伍，在缓解痉挛性咳嗽症状方面有一定优势。如董廷瑶老前辈提出清宣肺郁，降逆止咳为法，必用百部，可一定程度上缓解百日咳样痉挛性咳嗽症状。
3．难点之三的确定
肺炎喘嗽后期罗音难以吸收，多发生于对于体弱多病患儿，或既往有肺部慢性疾病的基础者，常常导致病情迁延或慢性化，是临床难点之一。西医之治强调祛邪，关注病原体的控制，忽略了机体的反应性，所以许多体弱小儿患肺炎后，炎症吸收很慢，啰音久不消失。中医学之关注点重在机体反应性和机能调节，认为婴幼儿肺炎后期乃正虚邪恋，扶正祛邪是为关键，有自己突出的治疗优势。 4．难点之四的确定
在婴幼儿肺炎尤其是病毒性肺炎中期，容易出现喘憋症状，出现严重的呼吸困难。西医有一些应对措施，如湿化气道后吸痰，雾化吸入表面激素、支气管扩张剂，静脉使用激素等，这些措施可以一定程度缓解急性喘憋的程度，但是容易反复，国外大部分研究结果提示以上措施并不能明显缩短病程，改善预后。在西
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