教师心理健康档案表

姓名 籍贯 个 人 毕业学校 简 介 职 称 担任职务 Email（QQ） 身 体 血型 状 况 生理缺陷 性格 所任学科 性别 民族 出生年月 政治面貌 学 历 喜欢颜色 是否是班主任 联系电话 消极心理 既往病史 家庭住址 家庭人口 父亲 未婚 母亲 配偶 身体健康状况 家庭联系 职业 职业 职业 学校 是否结婚 文化程度 文化程度 文化程度 工作单位 家 庭 已婚 状 况 子女 家庭其他成员 情况 家庭经济年收入 夫妻关系 家庭氛围 亲子关系 是否是单亲或离异家庭 教师心理健康状况一览表 学 年 度 所任年级及学科 教 育 教 学 工 作 状 况 （或部门工作） 是否担任班主任 教育教学绩效 工作学习态度 获奖情况 睡眠状况 业余活动 教 育 精神状态 教 学 消极心理意向 工 作 生 活 工作压力源（自我诊断） 状 况 释放压力阀（自我调节） 与领导关系 人际 关系 状况 人际关系求助途径 与同事关系 与学生关系 成 功 经 历 失 败 经 历 困 惑 与 烦 恼 心理干预（主要从教师的性格以 及近期的情绪状态、生活习惯、 工作情况等方面进行了解） 关注程度评估（主要从教师近期 的情绪状态、生活习惯、工作情 况进行评估〖一般关注、重点关 注、跟踪关注〗） 备注：

1.各位教师要客观如实填写个人资料，不得互相参考。

2.教师心理健康档案要严格保密。档案资料不得传阅，不得复印。非心理辅导中心专职工作人员不得查看档案内容。教师心理档案不同于一般的人事档案，不放进人事档案材料。

3．“心理干预”与“关注程度评估”不填，由心理辅导老师填写。 4.没有可填写“无”，“消极心理”指的是“忧虑、急躁、痛苦、得过且过”等. 5.“自我调节”方法可以填“听音乐、运动锻炼、倾诉、看书、睡觉、宣泄”等。 6.“工作压力源”主要填写工作中的压力主要来自哪个方面，比如“班额大、工作量大、学生基础差”等。

7.表格填写完毕后，我将会把“姓名”一栏进行遮盖，请放心填写。