各科临床路径表单-- -全集75549

各科临床路径表单

急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00 + B95.5）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–12天 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等） □ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 □ 向患方交待病情 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理，卧床休息 □ 低盐（0.5克/天）饮食 □ 记出入液量 临时医嘱： □ 急查肾功能和电解质 □ 血常规，尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 □ 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 □ 超声、胸片、心电图 □ 双肾超声检查 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署各种必要的知情同意书 □ 观察病情变化，及时与患方沟通 □ 对症支持治疗 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理 □ 记出入量 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 监测肾功能、电解质 □ 其他医嘱：感染相关指标 □ 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超 主要□ 入院宣教 护理 □ 介绍病房环境、设施和设备 工作 □ 入院护理评估 病情□无 □有，原因： 变异记录 护士 签名 医师 签名

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□ 宣教 □无 □有，原因： 精品文库

时间 住院第3–6天 □ 继续对症支持治疗 □ 必要时肾脏穿刺 □ 必要时使用其他药物等 □ 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 □ 肾外合并症、并发症的治疗 住院第7–12天 （出院日） □ 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院 □ 病情稳定后可出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊（肾脏专科门诊） 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理 □ 记出入液量 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 监测电解质、肾功能 □ 其他特殊医嘱 主要□ 观察患者病情变化 护理□ 心理与生活护理 工作 病情□无 □有，原因： 变异记录 护士 签名 医师 签名

□ 指导患者办理出院手续 □无，□有，原因： 欢迎下载

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急性菌痢临床路径表单

适用对象：第一诊断为 菌痢（A03、802）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准入院日：7-12天 日期 住院第1-3天 住院期间 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 主 □ 进行病情初步评估 □ 评估辅助检查的结果 要 □ 上级医师查房 □ 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身诊 □ 明确诊断，决定诊治方案 中毒症状、中毒性脑病的变化 疗 □ 完善入院检查 □ 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 工 □ 完成病历书写 □ 观察药物不良反应 作 □ 住院医师书写病程记录 长期医嘱： 长期医嘱： □ 传染科护理常规 □ 传染科护理常规 □ 一/二/三级护理常规(根据病情) □ 一/二/三级护理常规(根据病情) □ 抗菌药物 □ 根据病情调整抗生素 □ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 □ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 □ 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 □ 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛用解痉药 剧烈时使用解痉药 □ 中毒型菌痢： □ 中毒型菌痢：①扩充血容量及纠正酸中毒：1、休克型：注意积极抗体克治疗：①扩充血容量低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢重 及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥 碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，点 酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺 有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘医 激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善 应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。③防治嘱 可用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭：吸氧、呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。 以保证足够有效的氧交换。 临时医嘱： 临时医嘱： □ 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 □ 复查血常规，粪常规 检，尿常规 □ 病原学检夯(必要时) □ 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 □ 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析 □ 心电图，胸部前后位平片 □ 复查心电图 □ 必要时乙状结肠镜检查 □ 介绍病房环境，设施设备 □ 观察患者一般情况及病情变化 主 □ 实施消化道隔离 □ 注意大便变化 要 □ 正确护理评估，制定护理计划 □ 观察药物疗效及不良反应 护 □ 观察患者情况，对症护理 □ 疾病相关健康教育 理 □ 给予患者指导及饮食指导 工 □ 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室作 及辅助检查 □ 急性菌痢的自我保健和预防指导 病情□ 无 □ 有，原因： □ 无 □ 有，原因： 变异1、 1、 记录 2、 2、 护士 签名 医师 签名 欢迎下载

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日期 主要 诊疗 工作 住院前1-3天 出院日 □ 上级医师查房 □ 完成出院小结 □ 评价治疗效果 □ 向患者交代出院后注意事项 □ 确定出院后治疗方案 □ 预约复诊日期 □ 完成上级医师查房记录 长期医嘱： 出院医嘱： □ 传染科护理常规 □ 一/二/三级护理常规(根据病情) □ 出院带药 □ 抗菌药物 □ 门诊随诊 □ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 □ 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 □ 中毒型菌痢： 1、休克型：注意积极抗体克治疗：①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。 临时医嘱： □ 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规 □ 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 □ 心电图，胸部前后位平片 □ 必要时乙状结肠镜检查 □ 介绍病房环境，设施设备 □ 帮助患者办理出院手续 □ 实施消化道隔离 □ 出院指导 □ 正确护理评估，制定护理计划 □ 观察患者情况，对症护理 □ 给予患者指导及饮食指导 □ 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查 □ 急性菌痢的自我保健和预防指导 □ 无 □ 有，原因： □ 无 □ 有，原因： 1、 1、 2、 2、 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 病情变异记录 护士签名 医师 签名 欢迎下载

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慢性扁桃体炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）

行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房及术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 住院第1–2天 （术前日） □ 上级医师查房 □ 完成术前检查与术前评估 □ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 □ 向患者及家属交代围手术期注意事项 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 二/三级护理 □ 普食 □ 患者旣往基础用药 临时医嘱： □ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术* □ 术前禁食水 □ 术前抗菌药物 □ 术前准备 □ 其他特殊医嘱 □ 宣教等术前准备 □ 提醒患者明晨禁食水 □无 □有 ，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 二/三级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 □ 感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 主要□ 介绍病房环境、设施和设备 护理□ 入院护理评估 工作 病情□无 □有 ，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 *：实际操作时需明确写出具体的术式

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时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第2–3天 （手术日） □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱： □ 全麻或局麻术后护理常规 □ 扁桃体切除术*术后护理常规 □ 一级护理 □ 冷流质饮食 □ 抗菌药物 临时医嘱： □ 标本送病理检查 □ 酌情心电监护 □ 酌情吸氧 □ 其他特殊医嘱 □ 漱口液 住院第3–4天 （术后1-2日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 注意病情变化 □ 注意观察生命体征 □ 了解患者咽部状况 长期医嘱： □ 二级护理 □ 冷半流食或半流食 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 住院第5–7天 （出院日） □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估 □ 完成出院记录，出院证明书 □ 向患者交代出院后的注意事项 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随防 重 点 医 嘱 主要 □ 观察患者病情变化 护理 □ 术后心理与生活护理 工作 病情 □无 □有 ，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □无 □有 ，原因： 1. 2. □ 指导患者办理出院手续 □无 □有 ，原因： 1. 2. *：实际操作时需明确写出具体的术式

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慢性硬脑膜下血肿临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）

行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天

时间 住院第1日 （术前1天） □ 病史采集，体格检查，完成病历书写 □ 相关检查 □ 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 □ 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 □ 安排次日手术 长期医嘱： □ 二级护理 □ 术前禁食水 临时医嘱： □ 备皮（剃头） □ 抗菌药物皮试 □ 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 □ 头颅CT扫描 □ 查心电图、胸部X光片 □ 必要时行MRI检查 住院第2日 （手术当天） □ 安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术 □ 术后观察引流液性状及记量 □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 完成手术记录及术后记录 长期医嘱： □ 一级护理 □ 手术当天禁食水 □ 术中用抗菌药物 □ 补液治疗 住院第3日 （术后第1天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 观察切口敷料情况 □ 观察引流液性状及引流量 □ 完成病程记录 住院第4日 （术后第2天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 切口换药、观察切口情况 □ 观察引流液性状及引流量 □ 完成病程记录 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 术后流食 □ 抗菌药物预防感染 □ 补液治疗 临时医嘱： □ 复查头颅CT 长期医嘱： □ 二级护理 □ 术后半流食 □ 继续应用抗菌药物、补液治疗 主 要 护 理 工 作 □ 入院宣教 □ 观察患者一般状况□ 观察患者一般状况□ 观察患者一般状况□ 观察患者一般状况及神经系统状况 及神经系统功能恢及神经系统功能恢及神经系统状况 □ 观察记录患者神志、复情况 复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察记录患者神志、□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察引流液性状及瞳孔、生命体征 瞳孔、生命体征 □ 完成术前准备 记量 □ 观察引流液性状及记量 □ 观察引流液性状及记量 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 病情变1. 异记录 2. 护士 签名 医师 签名 欢迎下载

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时间 住院第5日 （术后第3天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 复查头部CT □ 根据CT、引流等情况，拔除引流 □ 完成病程记录 住院第6日 （术后第4天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 观察切口敷料情况 □ 完成病程记录 □ 查看化验结果 住院第7－8日 （术后第5－6天） □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 切口换药，观察切口情况 □ 完成病程记录 住院第9日 （术后第7天） □ 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 □ 确定患者能否出院 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 通知出院 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 术后普食 □ 二级护理 □ 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 临时医嘱： □ 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 □ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 长期医嘱： □ 术后普食 □ 二级护理 长期医嘱： □ 普食 □ 三级护理 主要 护理 工作 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 观察神经系统功能恢复情况 □ 患者下床活动 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 观察神经系统功能恢复情况 □ 患者下床活动 □无 □有，原因： 1. 2. □ 帮助患者办理出院手续 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 2. 2.

□无 □有，原因： 1. 2. 欢迎下载

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2型糖尿病临床路径表单

适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-2天 □ 询问病史与体格检查、完成病历书写 □ 血糖监测 □ 完善项目检查 □ 糖尿病健康教育 □ 营养治疗和运动治疗 □ 药物治疗 □ 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 □ 向患者家属初步交代病情 长期医嘱： □ 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 □ 一/二级护理 □ 糖尿病饮食 □ 糖尿病健康宣教 □ 毛细血糖测定×7/天 有急性并发症者 □ 记24小时出入量 □ 每1-2个小时测血糖 □ 建立静脉通道 □ 吸氧、重症监护（必要时） 临床医嘱： □ 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 □ 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定 □ 心电图、胸片、腹部B超 □ 并发症相关检查 □ 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 □ 静脉补液（必要时） □ 对症处理 □ 必要时请相关科室会诊 □ 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 □ 执行医嘱 □ 观察病情并及时向医师汇报 □ 危重病人的特殊处理 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第3-7天 □ 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 调整降糖治疗方案 □ 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 □ 并发症相关检查与治疗 长期医嘱： □ 糖尿病护理常规 □ 根据情况调整护理级别 □ 糖尿病饮食 □ 口服降糖药或胰岛素的调整 □ 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整 □ 并发症相关检查与治疗 临时医嘱： □ 根据病情复查相应检查 重 点 医 嘱 主要护理工作 病情 变异 记录 医师 签名

□ 糖尿病护理常规 □ 执行医嘱 □无 □有，原因： 1. 2. 欢迎下载

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时间 住院第8-10天 □ 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 □ 完成上级医师查房记录 □ 请相关科室协助治疗 □ 确定出院日期 住院第10-14天 （出院日） □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期 □ 将“出院总结”交给患者 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要护理工作 病情 变异 记录 医师 签名

长期医嘱： □ 糖尿病护理常规 □ 二～三级护理 □ 运动及饮食治疗 □ 降糖药物的调整 □ 其他药物的应用及调整 □ 并发症治疗方案及药物的调整 临时医嘱： □ 根据病情下达 □ 糖尿病护理常规 □ 执行医嘱 □ Ⅱ级预防教育 □ 进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法 □ 正确的血糖测定方法及记录方法 □ 告知患者低血糖的可能原因及处理原则 □无 □有，原因： 1. 2. 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导：Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项 □无 □有，原因： 1. 2.

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胃十二指肠溃疡临床路径表单

适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 □ 完成询问病史和体格检□ 上级医师查房 □ 上级医师查房 查，按要求完成病历书□ 明确下一步诊疗计划 □ 完成三级查房记录 主 写 □ 完成上级医师查房记录 □ 行胃镜检查，明确有无溃要 □ 评估有无急性并发症□ 做好行X线钡餐检查和疡，溃疡部位、大小、形诊 （如大出血、穿孔、梗/或胃镜检查准备 态等，并行Hp检测及组疗 阻等） □ 对患者进行有关溃疡病织活检 工 □ 查血淀粉酶除外胰腺炎 和行胃镜检查的宣教 □ 观察有无胃镜检查后并作 □ 安排完善常规检查 □ 向患者及家属交代病发症（如穿孔、出血等） 情，签署胃镜检查同意□ 予以标准药物治疗（参见书 标准药物治疗方案） □ 或行X线钡餐检查，并行1314 C 或C呼气试验评价有无Hp感染 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 消化内科护理常规 □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 二级护理 □ 二级护理 □ 软食 □ 软食 □ 软食 重 □ 对症治疗 □ 对症治疗 □ 诊断胃十二指肠溃疡伴 临时医嘱： 临时医嘱： Hp感染者，行根除Hp治点 □ 血、尿、大便常规+潜血 □ 次晨禁食 疗 □ 肝肾功能、电解质、血 □ 诊断胃十二指肠溃疡不医 糖、凝血功能、血型、伴Hp者，行抑酸治疗或/ RH因子、感染性疾病筛和胃粘膜保护剂口服 嘱 查 □ 其他对症治疗 □ 心电图、胸片 临时医嘱： □ 复查大便常规+潜血 □ 其他检查（酌情）：血淀□ 复查血常规 粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 协助患者及家属办理入院手续 □ 入院宣教 □ 静脉抽血 □无 □有，原因： 1． 2． □ 基本生活和心理护理 □ 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 □无 □有，原因： 1． 2． □ 基本生活和心理护理 □ 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报 □无 □有，原因： 1． 2． 13欢迎下载

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时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第4天 □ 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况 □ 上级医师查房及诊疗评估 □ 完成查房记录 □ 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 住院第5-7天 （出院日） □ 上级医师查房，确定能否出院 □ 通知出院处 □ 通知患者及家属准备出院 □ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验 □ 将出院记录的副本交给患者 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 临时医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发□ 二级护理 Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治□ 软食 疗6－8周，十二指肠球溃疡治疗4－6周） □ 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染□ 门诊随诊 者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗 □ 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）)或/和胃粘膜保护剂口服 □ 其他对症治疗 主要 □ 基本生活和心理护理 护理 □ 监督患者用药 工作 □ 出院前指导 病情 □无 □有，原因： 变异 1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名

□ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理） □无 □有，原因： 1． 2． 欢迎下载

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结核性胸膜炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10–14天 时间 □ 询问病史及体格检查 主 要 诊 疗 工 作 □ 进行病情初步评估 □ 完成病历书写 □ 明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查 □ 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 □ 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，必要时胸腔穿刺抽液 □ 明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测 □ 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 □ 根据病情应用药物及对症、支持治疗 长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 重 点 医 嘱 临时医嘱： □ X线、胸部B超 □ 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等 □ 胸腔穿刺术 □ 胸液检查：常规、生化、ADA、肿瘤标志物常规 □ 结核抗体检测、PPD皮试 □ 痰涂片找抗酸杆菌×3 □ 血气分析 □ 血肿瘤标志物 □ 入院处理与护理评估 □ 卫生健康宣教 主要 □ 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 护理 □ 按医嘱执行各项治疗 工作 □ 预约检查并及时运送病人检查 □ 住院治疗过程及出院计划解说 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 住院第1–3天 欢迎下载

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时间 住院第4天 □ 归档和评估各项检查结果 住院第5–7天 □ 观察PPD皮试结果 □ 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 □ 未能明确诊断的试验性抗结核治疗 □ 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 □ 必要时科内讨论、以及院内会诊 主 要 诊 疗 工 作 □ 根据胸水检查结果判断胸水性质 □ 观察PPD皮试结果 长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 重 点 医 嘱 □ 普食 临时医嘱： 长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 □ 抗结核治疗 临时医嘱： □ 胸腔穿刺抽液术（必要时） □ 住院基础护理 □ 服用抗结核药物健康教育 □ 患者检查指导 □ 动态评估患者生理、心理状态并根据评估结□ 协助医生完成胸腔穿刺各项检查、治果及时改善患者的护理问题 疗并落实检查、治疗前后健康教育 主要 护理 □ PPD皮试结果观察以及皮肤护理 工作 □ 胸腔穿刺术护理工作，解释病情 □ 饮食作息、用药指导检查与注意事项等 □ 密切观察药物疗效及不良反应 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2. 欢迎下载

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时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第8–13天 □ 观察抗结核药物疗效及不良反应 □ 根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 住院第14天（出院日） □ 评估基本生命体征 □ 评估抗结核治疗副反应情况 □ 出院教育 □ 填写首页 □ 出院小结观察 □ 抗结核药物疗效及不良反应 □ 出院后随诊及用药健康教育 长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 重 点 医 嘱 □ 二/三级护理 □ 普食 □ 抗结核治疗 临时医嘱： □ 胸腔穿刺抽液术（必要时） □ B超等检查（复查） 主要 □ 服用抗结核药物健康教育 护理 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 出院医嘱： □ 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 □ 定期复诊，复查生化、肝肾功能 □ 必要时门诊复查或专科归口治疗 □ 胸腔闭式引流拔管后护理 □ 出院后随诊及用药健康教育 □无 □有，原因： 1. 2.

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脑梗死临床路径表单

适用对象： ICD-10 住院号： 性别：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 患者姓名： 年龄： 实际住院天数： 时间 住院第1天 住院第2天 □ 主治医师查房，完成上级医师查房记录 □ 评估检查结果，分析病因 □ 向患者及家属交待病情 □ 调整治疗方案 □ 评价神经功能状态防治并发症 □ 请相关科室会诊 住院第3天 □ 上级医师查房，完成上级医师查房记录 □ 调整治疗方案 □ 评价神经功能状态 □ 记录会诊意见 □ 向患者及家属交待病情变化，防治并发症 □ 询问病史，体格检查 □ 查看既往检查：头颅CT或核磁 □ 初步诊断，急性脑梗塞，确定治疗方案 主 □ 需要吸氧者吸氧 要 □ 阅读CT扫描结果，排除脑出血 诊 □ 追访检查结果 疗 □ 向患者家属交代病情，签医患沟通并工 管理血压 作 □ ABCD评价 □ 神经功能状态评价 □ 完成首次病程及病程记录 长期医嘱： □ 一级护理或二级护理 □ 神经内科护理常规 □ 低盐低脂饮食 □ 既往基础用药 重 临时医嘱： 点 □ 血、尿、大便常规，生化全项、凝血医 七项，胸片、心电图、颈动脉彩超，嘱 头颅CT，心脏彩超 □ 抗凝或溶栓治疗 □ 降纤治疗 □ 抗血小板治疗 □ 降脂治疗 □ 辨证施治中药治疗 □ 入院宣教及评估 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 主要□ 静脉取血 护理 □ 护送患者到相关科室检查，如脑CT、工作 MRI等 □ 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。 病情□无 □有，原因： 变异1． 记录 护士 签名 医师 签名 长期医嘱： □ 一级护理或二级护理 □ 神经内科护理常规 □ 低盐低脂饮食 □ 既往基础用药 临时医嘱： □ 凝血功能 □ 抗凝治疗 □ 抗血小板治疗 □ 辨证施治中药治疗 □ 降脂治疗 长期医嘱： □ 二级护理 □ 神经内科护理常规 □ 低盐低脂饮食 □ 既往基础用药 临时医嘱： □ 复查异常结果 □ 抗凝治疗 □ 抗血小板治疗 □ 辨证施治中药治疗 □ 降脂治疗 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． □无 □有，原因： 1． 欢迎下载

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时间 第4-6天 □ 三级医生查房 □ 评估辅助检查结果，评价神经功能状态 如患者病情稳定，可进行早期康复、针灸。 第7-10天 □ 上级医师查房，完成上级医师查房记录 □ 根据患者病情调整诊断和治疗方案 □ 评价神经功能状态 □ 记录会诊意见。 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 长期医嘱： □ 二级护理 □ 神经内科护理常规 □ 低盐低脂饮食 □ 既往基础用药 临时医嘱： □ 抗血小板治疗 □ 辨证施治中药治疗 □ 降脂治疗 □ 复查头颅CT，复查异常结果 □ 康复、针灸治疗 第11-14天 □ 再次向患者及家属介绍出院后注意事项 □ 患者办理出院手续，出院 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 神经内科护理常规 □ 低盐低脂饮食 □ 既往基础用药 临时医嘱： □ 抗凝治疗 □ 抗血小板治疗 □ 辨证施治中药治疗 □ 降脂治疗 □ 康复、针灸治疗 出院医嘱： □ 上级医师查房，确定能否出院 □ 通知住院处 □ 通知患者及家属准备出院 □ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，将出院记录的副本交给患者 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案 □ 依据病情给予出院带药及建议 □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 □无 □有，原因： 1．． □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变主要 化 护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1． 1． 记录 护士 签名 医师 签名

附：中医诊疗方案

脑梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩为主要表现，属中医“中风”范畴。

中医辨证治疗如下：

1. 风痰入络证 治法：祛风化痰通络。 代表方：大秦艽汤加减。 2. 风阳上扰证 治法：平肝潜阳，活血通络。代表方：天麻钩藤饮加减。 3. 阴虚风动证 治法：滋阴潜阳，熄风通络。代表方：镇肝熄风汤加减。

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子宫平滑肌瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）

行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤11天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 □三级医师检诊 □进行术前讨论 □向家属交待病情和有关手术事项 □签署“手术知情同意书” □签署“输血知情同意书” □完成术前准备 □下达手术医嘱，并提交手术通知单 □麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 术前医嘱： □明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术 □术晨禁食水 □术区备皮 □静脉取血 □交叉备血 □抗菌药物皮试 □生理盐水10ml，皮试用 □肠道准备 □留置尿管（术晨） □阴道擦洗（术晨） □碘伏100ml，阴道擦洗用 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史、体格检查 □实施各项实验室检查和影像学□ 下达医嘱、开出各项检查单 检查 □ 完成首次病程记录 □上级医师查房及病程记录 □ 完成入院记录 □继续术前准备 □ 完成初步诊断 □ 开始术前准备，连续3天 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理 □普食 □阴道冲洗 临时医嘱: □妇科检查 □阴道清洁度检查 □静脉采血 □血常规+血型 □尿常规 □便常规 □凝血功能 □生化检查 □感染性疾病筛查 □心电图 □胸部X光片 □超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾） □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康宣教 □讲解阴道准备的目的及方法 □术前阴道冲洗、上药 长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理 □普食 □阴道上药 □药物（阴道上药） □静脉抽血 □指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 □指导患者正确排痰方法及床上排便法 □术前备皮、沐浴、更衣 □术前健康宣教 □晚餐少量进食后禁食水 □肠道准备 □提醒患者术晨禁食水 □保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 欢迎下载

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时间 住院第2-4日（手术当日） 住院第3-5日（术后第1日） □医师查房及病程记录 □必要时复查血、尿常规及电解质 □抗菌药物治疗、预防感染 □必要时切口换药 长期医嘱: □Ⅰ级护理 □流食 □留置尿管接无菌引流袋 □碘伏会阴擦洗 □抗菌药物治疗 □补液 临时医嘱: □血、尿常规检查（术后1-3天内完成） □必要时查电解质 □静脉取血 □止血药物（必要时） □拔除尿管（留置24小时者） □保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录 □会阴擦洗保持外阴清洁 □取半卧位并告知患者半卧位的好处 □指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动 □术后健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第4-6日（术后第2日） □医师查房及病程记录 □抗菌药物治疗、预防感染 □必要时切口换药 □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 主要诊□完成术后病程记录 疗工作 □术后查房 □向患者家属交待术后注意事项 长期医嘱： □按子宫全切除术后护理 □Ⅰ级护理 □禁食水 临时医嘱: □留置尿管 □如留置引流管，接袋计量 □记录24小时出入量 □生命体征监测，必要时心电监护 □抗菌药物治疗 □补液 □止血药物（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱: □Ⅰ级护理 □半流食 □会阴擦洗 □抗菌药物治疗 □必要时补液 临时医嘱: □拔除尿管（留置48小时者） □切口中换药 □嘱患者术晨禁食水 □协助患者做好术前准备 主 要 护 理 工 作 □术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □术后6小时翻身 □手术后心理与生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □拔除尿管并协助患者排小便 □叩背及术后呼吸锻炼 □术后饮食指导 □了解患者术后心理状态并给予正确的指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 欢迎下载

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时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 住院第5-7日（术后第3日） □医师查房 □停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物 □必要时切口换药 住院第9-11日（术后7日） □ 检查切口愈合情况与拆线 □ 确定患者出院日期 □ 向患者交代出院注意事项及复查日期 □ 通知出院处 □ 开具出院诊断书 □ 完成出院记录 临时医嘱： □ 通知出院 长期医嘱: □Ⅱ-Ⅲ级护理 □普食 □必要时会阴擦洗 □必要时抗菌药物治疗 □术后饮食指导 □术后心理指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 □协助患者办理出院手续 主 要 护 理 工 作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班

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尺桡骨干骨折临床路径表单

适用对象：第一诊断为 闭合性尺桡骨干骨折（ICD-10：S52.401 ）

行尺桡骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16天 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 开检查检验单 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 行患肢牵引或制动或制动 住院第2天 □ 上级医师查房与手术前评估 □ 确定诊断和手术方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完善术前检查项目 □ 收集检查检验结果并评估病情 □ 请相关科室会诊 住院第3-6天 （术前日） □ 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 □ 完成上级医师查房记录等 □ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 □ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 长期医嘱：同前 临时医嘱： □ 术前医嘱 □ 明日在臂丛神经阻滞或全麻下行尺桡骨干骨折内固定术 □ 术前禁食水 □ 术前用抗菌药物皮试 □ 术前留置导尿管（全麻） □ 术区备皮 □ 其他特殊医嘱 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢牵引、制动 临时医嘱： □ 血常规、血型、尿常规 □ 凝血功能 □ 电解质、肝肾功能 □ 传染性疾病筛查 □ 胸部X线平片、心电图 □ 根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析 □ 尺桡骨全长正侧位（包括邻近关节） □ 入院介绍 □ 入院护理评估 □ 观察患肢牵引、制动情况及护理 □无 □有，原因： 1. 2. 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： □ 根据会诊科室要求安排检查和化验单 □ 镇痛等对症处理 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者病情变化 □ 防止皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 □无 □有，原因： 1. 2. 欢迎下载

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时间 住院第7天 （手术日） □ 手术 □ 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 麻醉医师查房 □ 观察有无术后并发症并做相应处理 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行尺桡骨干骨折内固定术 □ 心电监护、吸氧（根据病情需要） □ 补液 □ 胃粘膜保护剂（酌情） □ 止吐、止痛、消肿等对症处理 □ 急查血常规 □ 输血（根据病情需要） 住院第8天 （术后第1日） □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 □ 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 住院第9天 （术后第2日） □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 拔除引流管，伤口换药 □ 指导患者功能锻炼 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规（酌情） □ 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） □ 换药 □ 镇痛、消肿等对症处理（酌情） 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规（必要时） □ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药，拔引流管 □ 止痛、消肿等对症处理 □ 观察患者病情变化并及时报主要护告医师 理工作 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 欢迎下载

□ 观察患者病情并做好引流量等相关记录。 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 2. □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 精品文库

时间 住院第10天 （术后第3日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 指导患者功能锻炼 住院第11天 （术后第4日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 指导患者功能锻炼 □ 摄患侧尺桡骨全长正侧位片 住院第12-16天 （术后第5-9日） □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 □ 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 出院医嘱： □ 出院带药 □ 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） □ 出院后骨科和/或康复科门诊复查 □ 不适随诊 主 要 诊 疗 工 作 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱： □ 复查血尿常规、生化（必要时） □ 补液（必要时） □ 换药（必要时） □ 止痛、消肿等对症处理（必要时） 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱： □ 复查血尿常规、生化（必要时） □ 补液（必要时） □ 换药（必要时） □ 止痛等对症处理（必要时） 主要 □ 观察患者病情变化 护理 □ 术后心理与生活护理 工作 □ 指导患者功能锻炼 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者功能锻炼 □ 术后心理和生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 □无 □有，原因： 1. 2.

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急性单纯性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术临床路径表单

适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天

时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天（急诊手术） □ 询问病史，体格检查 □ 书写病历 □ 上级医师、术者查房 □ 制定治疗方案 □ 完善相关检查和术前准备 □ 交代病情、签署手术知情同意书 □ 通知手术室，急诊手术 长期医嘱： □ Ⅰ级护理 临时医嘱： □ 术前禁食水 □ 急查血、尿常规（如门诊未查） □ 急查凝血功能 □ 肝肾功能、E4A、血尿淀粉酶 □ 感染性疾病筛查 □ 心电图、肝胆、双肾、右下腹B超（疑妇科疾患需行子宫及附件B超检查、尿HCG） □ 开出病理检查单 □ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 手术医嘱： □ 在全麻下行腹腔镜阑尾切除术 □ 抗菌药物皮试 □ 必要的术前用药 □ 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 □ 术前准备 □ 术前宣教 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 住院第2天（术后第1天） □ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果 □ 完成术后第1天病程记录 □ 观察肠功能恢复情况 住院第3天（术后第2天） □ 观察切口情况 □ 切口换药 □ 完成术后第2天病程记录 长期医嘱： □ Ⅱ级护理 □ 术后禁食 临时医嘱： □ 术后抗炎，对症支持治疗 长期医嘱： □ Ⅱ级护理 □ 术后半流食 临时医嘱： □ 根据患者情况决定检查项目 □ 术后抗炎，对症支持治疗 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者病情变化 □ 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □ 观察患者一般状况，切口情况 □ 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 □ 饮食指导 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 欢迎下载

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时间 住院第4天（术后第3天） □ 上级医师查房 □ 复查血常规及相关生化指标 □ 完成术后第3天病程记录 □ 观察患者切口有无血肿，渗血 □ 进食情况及一般生命体征 住院第5天（术后第4天） □ 观察切口情况，有无感染 □ 检查及分析化验结果 住院第6-7天 （术后第5-6天） □ 检查切口愈合情况与换药 □ 确定患者出院时间 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 □ 开具出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 通知出院处 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ Ⅱ级护理 □ 半流食 临时医嘱： □ 复查血常规及相关指标 长期医嘱： □ Ⅲ级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 通知出院 □ 观察患者一般状况及切口情况 主要护□ 鼓励患者下床活动，促进肠 理工作 功能恢复 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 白班 护士 签名 小夜班 大夜班 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 协助患者办理出院手续 □ 鼓励患者下床活动，促进肠 □ 出院指导 功能恢复 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 医师 签名

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结节性甲状腺肿临床路径表单

适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9）

行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤10天 时间 住院第1-4天 □ 询问病史、体格检查、初步诊断 □ 完成“住院志”和首次病程记录 □ 开具常规实验室检查单和辅助检查单 □ 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 □ 完成“术前小结”和上级医师查房记录 □ 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书” □ 术前准备 □ 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书” □ 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书” □ 下达术前医嘱 长期医嘱： □ Ⅱ级护理 □ 普食 □ 卢戈氏碘10d 每日3次 □ 连续三早测基础代谢率 临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规+镜检 □ 血生化、血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能、 感染性疾病筛查、甲状腺功能 □ 声带检查、耳鼻喉科会诊 □ 颈部X光片、胸片、甲状腺及颈部淋巴结彩色B超、心电图 手术医嘱： □ 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术 □ 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试 □ 抗菌药物皮试 □ 必要的术前用药 □ 必要时术前备血 □ 入院介绍、入院评估 □ 健康宣教、心理护理 □ 指导患者完成相关辅助检查 □ 术前准备 □ 定时巡视病房 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □ □ □ □ □ □ □ □ 住院第5天（手术日） 实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录交班 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 术后护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 半卧位 □ 术后6小时半流食 □ 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶 临时医嘱： □ 心电监护、吸氧、静脉补液 □ 备气管切开包 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 观察病情变化 □ 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 □ 定时巡视病房 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 欢迎下载

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时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 住院第6天（术后第1日） □ 上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 住院第7天（术后第2日） □ 医师查房 □ 完成病程记录 长期医嘱： □ Ⅱ级护理 临时医嘱： □ 切口换药 □ 静脉补液 □ 观察患者病情变化 □ 健康宣教 长期医嘱： □ Ⅱ级护理 临时医嘱： □ 静脉补液 □ 观察患者病情变化 □ 健康宣教 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 欢迎下载

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时间 住院第8天（术后第3日） □ 医师查房 □ 完成病程记录 住院第9-10天（术后第4-5日） □ 上级医师查房，确定患者出院日期 □ 完成上级医师查房记录 □ 出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写 □ 切口换药，切口评估 □ 向患者交待出院注意事项、复诊时间 □ 通知出院 临时医嘱： □ 住院日切口换药 □ 通知出院 □ 出院日切口拆线 □ □ □ □ 观察患者病情变化 健康宣教 协助患者办理出院手续 出院指导 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 长期医嘱： □ Ⅱ级护理 □ 观察患者病情变化 □ 健康宣教 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班

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慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径

适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1）

行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3： 51.23）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-7天 住院第1天 住院第2天（手术准备日） □ 询问病史与体格检查 □ 上级医师查房 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 手术医嘱 □ 开具检查检验单 □ 完成术前准备与术前评估 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 □ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 □ 完成术前总结 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 长期医嘱： 长期医嘱： □ 外科护理常规 □ 外科护理常规 □ 二或三级护理 □ 二或三级护理 □ 饮食：根据患者情况而定 □ 饮食：根据患者情况而定 □ 患者既往基础用药 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 其它相关治疗 □ 血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血 临时医嘱 □ 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性□ 继续抗感染护肝治疗（有症状者） 疾病筛查 □ 术前医嘱： □ 心电图、胸部X线平片 □ 拟明日全麻下行LC术 □ 腹部B超 □ 备皮 □ 必要时上腹部CT □ 术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 □ 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图 □ 药物过敏皮肤试验 □ 予以抗感染护肝及驱蛔治疗（有症状者） □ 麻醉前用药（术前30min） □ 术前留置胃管和尿管 □ 术中特殊用药带药 □ 带影像学资料入手术室 □ 介绍病房环境、设施及设备 □ 患者活动：无限制 □ 入院护理评估 □ 饮食：禁食（术前常规禁食6小时、禁饮2小时） □ 健康教育 □ 静脉抽血 □ 患者活动：无限制 □ 备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等 □ 饮食：半流或全流 □ 健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教 □ 执行入院后医嘱 □ 饮食：术前禁食禁饮 □ 心理支持 □ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 □ 指导进行相关检查等 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 静脉采血 □ 术前手术物品准备 □ 促进睡眠（环境、药物） □ 无 □ 有，原因： □ 无 □ 有，原因： 1. 1. 2. 2.

日期 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情变异记录 护士 签名 医师 签名 欢迎下载

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日期 住院第3天（手术日） 术前、术中 术后 □ 麻醉医师完成麻醉记录 □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 长期医嘱： □ 胆囊切除术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 □ 监测生命体征 □ 记录24小时液体出入量 □ 常规雾化吸入Bid □ 胃管接负压瓶吸引并记量（视情况） □ 尿管接尿袋记尿量 □ 预防性抗菌药物使用 □ 监测血糖（视情况） □ 必要时测定中心静脉压 □ 必要时使用制酸剂 临时医嘱： □ 吸氧 □ 液体治疗 □ 必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等 □ 明晨查血常规、电解质或肝功能等 □ 术后活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动、清醒后平卧，头偏一侧 □ 吸氧、禁食、禁饮 □ 术后8小时流质 □ 密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等 □ 疼痛护理 □ 生活护理（一级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗 □ 留置管道护理及指导（胃管、尿管） □ 静脉抽血 □ 营养支持护理 □ 鼓励患者自行排尿 □ 心理支持（患者及家属） □ 送患者入手术室 主要 □ 麻醉准备，监测生命体征 诊疗 □ 施行手术 工作 □ 保持各引流管通畅 □ 解剖标本，送病理检查 长期医嘱： □ 慢性胆囊炎常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 临时医嘱： 重 □ 术前0.5小时使用抗菌药物 □ 液体治疗 点 □ 相应治疗（视情况） 医 嘱 □ 留置胃管、尿管 □ 指导术前注射麻醉用药后注意事项 □ 安排陪送患者入手术室 □ 按一级护理常规护理 □ 术前更衣 □ 健康教育 主要 □ 饮食指导：禁饮禁食 护理 □ 指导术前注射麻醉用药后注意事项 工作 □ 心理支持 病情□ 无 □ 有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

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日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第4天 （术后第1 日） □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 检查手术伤口，更换敷料 □ 分析实验室检验结果 □ 维持水电解质平衡 □ 住院医师完成常规病程记录 住院第5天 （术后第2天） □ 上级医师查房 □ 观察腹部、肠功能恢复情况 □ 观察引流量和颜色 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 必要时予相关特殊检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二或三级护理（视情况） □ 患者既往基础用药 □ 拔除胃管（视情况） □ 拔除尿管（视情况） 临时医嘱： □ 液体治疗及纠正水电解质失衡 □ 更换手术伤口敷料 □ 静脉采血 □ 活动：指导床边活动 □ 饮食：流食 □ 观察患者生命体征、腹部体主要 征及黄疸情况 护理 □ 心理支持（患者及家属） 工作 □ 康复指导 病情 □ 无 □ 有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

长期医嘱： □ 二或三级护理（视情况） □ 继续抗感染、护肝治疗 □ 肛门排气后改流质饮食 □ 停止记24小时出入量 □ 减少或停止肠外营养或液体治疗 临时医嘱： □ 复查血常规、生化、肝功能 □ 必要时行胸片、B超 □ 静脉采血 □ 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 □ 胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理 □ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 □ 营养支持护理 □ 康复指导 住院第6-7天 （出院日） □ 上级医师查房 □ 明确是否符合出院标准 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 通知出入院处 □ 通知患者及家属 □ 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 □ 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 临时医嘱： □ 伤口拆线 出院医嘱： □ 出院后相关用药 □ 出院指导 □ 办理出院手续 □ 复诊时间 □ 作息、饮食、活动 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 欢迎下载

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腹股沟疝临床路径表单 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 时间 住院第1天 住院第2天 住院第2-3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □病史询问与体格检查 □上级医师查房，观察病情变□手术 □完成病历 化，行术前病情评估，根据评□完成手术记录和术后病程记□上级医师查房，指导诊断及制订估结果确定手术方案 录 治疗方案 □完成术前准备 □上级医师查房 □ 伴随疾病会诊 □签署手术知情同意书、自费/□向患者及家属交代病情及术 贵重用品协议书 后注意事项 □向患者及其家属交待围手术□确定有无术后并发症 期注意事项 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □外科疾病护理常规 □外科疾病护理常规 □今日在硬膜外或局麻+监测□二级护理 □二级护理 麻醉下行左/右侧腹股沟疝□普食 □普食 手术 □患者既往基础用药 □患者既往基础用药 □普通外科术后护理常规 临时医嘱： 临时医嘱 □一级/二级护理 □血常规、尿常规、大便常规 □拟明日在硬膜外或局麻+监测□饮食：根据病情 □肝肾功能、电解质、血糖、血型、麻醉下行左/右侧腹股沟疝手临时医嘱： 凝血功能、感染性疾病筛查 术 □心电监护、吸氧(必要时) □心电图及正位胸片 □术前禁食水 □切口处沙袋加压 □必要时行肺功能、超声心动图、□常规皮肤准备 □观察伤口情况 立位阴囊/腹股沟B超或CT检查 □抗生素皮试 □其他特殊医嘱 □预防性抗菌药物应用 □其他特殊医嘱 □宣教、备皮等术前准备 □手术前心理护理 □手术前物品准备 □提醒患者术前禁食、水 □观察患者病情变化 □术后心理与生活护理 □指导并监督患者手术后活动 □夜间巡视 重 点 医 嘱 □介绍病房环境、设施和设备 □入院护理评估 主要□护理计划 护理 □指导患者到相关科室进行心电工作 图、胸片等检查 □静脉取血（当天或此日晨） 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 欢迎下载

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时间 住院第4天 （术后第1天） 住院第5天 （术后第2天） 住院第6-7天 （出院日） □上级医师查房，观察病人情□上级医师查房，观察病人情况，□上级医师查房，明确是况，进行手术及伤口评估，确进行手术及伤口评估，确定下一否出院 定下一步治疗方案 步治疗方案 □ 通知患者及其家属今□对手术及手术切口进行评估，□对手术及手术切口进行评估，检天出院 检查有无手术并发症 查有无手术并发症 □完成出院记录、病案首主要□完成常规病程、病历书写 □完成常规病程、病历书写 页、出院证明书 诊疗 □向患者及其家属交待出工作 院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 □将出院小结及出院证明书交患者或其家属 长期医嘱： □普通外科术后护理常规 □一级/二级护理 □普食（流食/半流食） □继续使用抗生素 临时医嘱： □止痛 □伤口换药 长期医嘱： □普通外科术后护理常规 □一级/二级护理 □普食（流食/半流食） □继续使用抗生素 临时医嘱： □止痛 □必要时伤口换药 出院医嘱： □出院带药 重 点 医 嘱 □观察患者病情变化 □观察患者病情变化 主要□手术后心理与生活护理 □手术后心理与生活护理 护理 □指导并监督患者手术后活动 □指导并监督患者手术后活动 工作 □夜间巡视 □夜间巡视 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□指导患者术后康复锻炼 □帮助患者办理出院手续、交费等事项 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 欢迎下载