结合工作情况谈谈您对三高共管六病同房的工作意见和建

结合工作情况谈谈您对三高共管六病同房的工作意见

和建

1、构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。

根据辖区医疗资源情况，规划设置县域内“三高之家”“三高基地”和“三高中心”。“三高中心”报市卫生健康委备案。依托家庭医生团队和工作室建设“三高之家”，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。依托乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设“三高基地”，承担首诊患者和病情不稳定患者提供个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。依托医共体牵头医院建设“三高中心”，负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。县中心医院、县中医院规划建设“三高中心”，县疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承担技术指导和质量控制工作。

2、开展“三高”精准连续管理。

县卫生健康局按照三高共管医防协同分级服务清单，制定辖区工作流程和工作路径，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务2年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者覆盖范围。“三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高能力水平，努力提供三高医防融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定个性化管理方案，加强中西医结合，从整体出发优化用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、

多学科联合服务模式探索，推动专科能力和科研能力提升。在县卫生健康局设置项目管理工作办公室，承担“三高共管”项目统筹管理工作；在县疾控中心设置项目指导工作办公室暨“三高公共卫生指导中心”，承担项目业务指导工作。

3、围绕“六病”强化专科能力建设。

强化县中心医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强乡镇卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。

4、加强机会性筛查和行为管理。

结合“一评二控三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在全县各级医疗卫生机构普及并规范血压测量，加强医疗机构内自助监测点的设立及利用；倡导公共场所、社区服务场所内健康服务设施建设，为居民血压、血糖测量提供便利。依托基本公共卫生服务、各种慢病防控行动及健康教育活动，推广饮食（减盐、减油、减糖）、运动、心理等行为干预措施，提高“三高”人群的控制水平。充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小组形式，推进体医融合，提高患者依从性和健

康管理水平。积极推进机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。

5、完善药品保障和补偿激励机制。

按照国家和省、市高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将基层医疗卫生机构规范管理的“两病”患者整体纳入保障范围。对定点医疗机构按诊疗规范确诊的患者，未纳入门诊慢特病保障范围的，可直接纳入“两病”门诊用药人员管理。并将“两病”患者的用药管理纳入家庭医生签约服务内容，发挥一般诊疗费、签约服务费激励作用，推进“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理，提高签约患者的政策知晓率、治疗率、规范管理率、合理用药率、规范服药率和控制率。积极推动一体化管理村卫生室参与“两病”初级诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，畅通政策落地“最后一公里”。

6、统筹推进信息化建设。

依托市人口健康信息平台、医共体信息平台，推动基层医疗卫生机构和上级医疗机构、医疗服务和公共卫生管理服务、专业服务和居民自测相关信息互联、互通和共享，实现三高管理数据的自动分析、分类、分层、推送、预警和辅助提醒等功能，便捷开展双向转诊、家庭医生签约健康管理、远程医疗等服务，实现医疗机构、家庭医生服务团队与三高患者的实时互动。强化三高药品、医嘱服药量和随访数值基础数据管理，实现三高患者服药率、规律服药率、控制率统计、分析，加强三高患者规范治疗质量控制。

7、定期开展监测评估。建立监测指标体系，综合利用基本公共卫生服务、电子病历等数据，对患者管理和医防融合效果进行监测，及时评估试点成效，调整完善工作策略。