血管内超声在左主干病变的临床应用观察

血管内超声在左主干病变的临床应用观察

我国人群冠心病患病率达首位， 死亡居各种病因的首位， 既往冠脉造影被认为是诊断冠心病的“金标准”， 但其在评价管壁形态、壁厚、管腔特征方面存在很大局限性， 多项研究表明血管内超声在冠心病诊断及治疗方面有重要价值[1]。本文回顾性分析2010年1月～2013年1月间15例经IVUS处理的左主干病变， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析本院经冠脉造影诊断为左主干病变15例， 左主干简单病变2例， 分叉病变10例， 临界病变 3例， 男12例， 女3例， 平均年龄（64.2 ±15.3）岁， 其中不稳定型心绞痛2例， 心肌梗死12例。合并糖尿病9例， 高血压12例， 高脂血症13例， 吸烟13例， 所有患者均签署知情同意书。

1. 2 选择标准 经冠脉造影证实为左主干的不明确病变， 包括临界病变、开口病变、分叉病变等， 仅凭冠脉造影结果尚不能决定其下一步治疗方案的。排除：心肌炎、心肌病、心内膜炎、恶性肿瘤、甲状腺疾病、肝、肾功能明显异常及临床上病情极不稳定的患者。IVUS检查不用于严重夹角血管、严重狭窄以至于IVUS导管不能通过的血管以及闭塞血管。

1. 3 血管内超声方法 所有患者常规行冠脉造影检查， 根据冠脉造影结果等判定靶血管和靶病变。分别对冠状动脉造影所确定的靶病变的血管进行IVUS检查。使用美国VolcanoS5血管内超声成像系统， 超声导管直径2.9 F，频率20 MHz， 超声探头导管在X线透视下沿引导丝将超声导管送至靶病变远端1 mm， 自动回撤仪1 mm/s的速度自动匀速回撤超声导管， 与超卢图像分析仪相连， 分别获得病变远端、病变处及病变近端的血管短轴切面的二维超声图像。全部过程录像记录以供脱机回放。

1. 4 测量指标 测量病变处、近端参照血管和远端参照血管的外弹力膜内的横截面面积、管腔横截面面积、斑块面积、斑块负荷、病变长度、管腔直径等。

1. 5 临床观察及随访 观察手术中、手术后有无心绞痛发作、心律失常、出血、急性、亚急性血栓形成、心衰等。术后分别于1个月、2个月、3个月、6个月进行随访， 随访期间询问有无心血管事件发生如：心绞痛再发、心肌梗死、靶病变再次冠脉成形术以及心衰或死亡等。

1. 6 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x-±s）表示， 进行t检验。计数资料χ2检验分析。所有数据应用SPSS10.0统计软件包进行分析， P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 病变情况 简单左主干病变2例， 临界病变3例， 分叉病变10例， 共植入支架24枚。其中1例冠脉造影检查示左主干开口严重狭窄， 经IUVS检查表明血管最小管腔面积8.0 mm2， 未植入支架。发现同时合并前降支心肌桥1例。建议冠脉搭桥2例。单纯球囊扩张后植入支架并后扩2例， 共植入支架2 枚；经cross-over技术植入支架3例， 共植入支架3枚， kissing技术共5例， 共植入支架11枚， crush技术 4例， 共植入支架8枚。

在手术过程中发生心绞痛3例， 心律失常 2例， 前降支夹层 1 例， 经及时处理， 无严重并发症发生。术前术后相关指标的变化， 如下表1。

2. 2 支架植入后即可效果 靶病变支架植入成功后行即刻IVUS检查提示14处存在支架贴壁不良， 6处支架膨胀不全， 再次以更高的压力或换用另一高压球囊扩张， 最终均达到IVUS支架植入理想标准。

2. 3 6月临床随访效果 术后1、2、3、6个月分别进行常规随访， 仅1例1个月后活动时出现心绞痛发作， 加强药物治疗后症状消失， 未出现：心绞痛再发、心肌梗死、靶病变再次冠脉成形术以及心衰或死亡等。

3 讨论

虽然冠脉造影被认为是诊断冠心病的“金标准”， 但在侵入性诊断技术和介入过程方面是粗超的影像学技术[2]。其往往高估管腔面积， 低估病变范围或狭窄程度， 而且由于左主干病变的特殊性， 临床上在处理左主干病变问题时往往较为棘手。血管内超声成像是临床诊断冠心病的一种基于导管的腔内成像技术， 具有独特的在活体中观察血管壁、管腔及斑块形态性质， 甚至管壁功能状态的特点， 已经成为X 射线冠状动脉造影的弥补影像技术[3]。IVUS成为取代冠状动脉造影新的“金标准”， 能够精确反应左主干病变的程度、范围、性质以及参考血管的直径情况， 确定病变狭窄是否有临床意义， 有助于术者选择最佳的治疗策略和介入器械来处理病变。对与左主干临界病变， 当最小管腔面积＜6.0 mm2或面积狭窄率＞ 50%时应当进行介入治疗[4]。在重要血管的重要节段例如左主干或前降支近端的不稳定临界病变斑块， 无论有无心肌缺血症状， 建议介入治疗处理。非左主干和前降支的临界病变如为不稳定斑块， 没有缺血证据的患者， 建议结合IVUS、FFR、病变血管供血范围、病变的位置、患者的危险因素等综合判断， 但介入治疗可能优于药物治疗[5]。没有明确的心肌缺血的客观证据， 应该延缓临界病变的介入治疗， 并且建议IVUS的应用来评价临界病变的严重程度[5]。

本文中有3例经冠脉造影证实为左主干临界病变， 结合临床症状不能判断是否植入冠脉支架， 且未行运动试验， 经IVUS检查后， 发现其为斑块负荷大于70%， 最小宫腔面积﹤6.0 mm2， 考虑症状与血管狭窄相关， 需植入支架。共植入支架3枚。其中1例冠脉造影检查示左主干开口严重狭窄， 经IUVS检查表明血管最小管腔面积8.0 mm2， 未植入支架， 仅加强药物口服治疗。

Puri R等[7]强烈推荐：在那些左主干远端的的/分叉的病变和在那些弥漫性、远段冠脉病变应用IUVS。特别在药物涂层支架时代， IVUS指导的PCI较冠脉造影指导的PC可减少长期的死亡率， 最佳的IVUS指导的PCI可能被考虑为常规的操作在日常PCI过程中[8]， 并不增加MACE事件[9]， 作者的研究显示：IVUS可发现支架植入后的贴壁不良和膨胀不全， 可及时处理；未增加并发症的发生。（三）导师制的作用

大众化教育背景下本科生导师制的实施是否有必要？调查结果显示，在被调查的我院04、05级93人中，有79%的学生认为实行本科生导师制对于本科生培养教育具有重要的意义，82%的教师认为有利于因材施教和学生的个性发展；有利于教学与科研相结合；有利于充分发挥教师教书育人的主体作用；有利于密切师生关系，增进师生友谊。可见，绝大多数师生对大众化教育背景下实施本科生导师制的认识具有高度的一致性。

（四）结论

通过调查和比较分析，我院本科生导师制在实行过程中仍存在不少有待解决的问题，归纳为以下几点：一是本科生导师制形式化程度较浓厚，活动方式比较单一，师生比例不协调，师生间沟通交流较少，本科生导师制难于真正发挥作用。二是导师制指导内容不够规范。导师对自身职责和工作目标不够明确，部分导师难于做到尽职尽责。三是导师制考评机制缺乏科学性，且与之配套的制度不健全和不完善，这在很大程度上影响了本科生导师制的实施效果及导师的工作积极性。

三、完善本科生导师制的对策和建议

（一）结合实际，加强针对性指导

指导方式应结合我院师资条件、教学科研状况、学生素质、班主任和辅导员制度等实际，选择不同类型。目前，本科生导师制基本上分为综合导师制、年级导师制、英才导师制等不同类型。由于我院班主任和辅导员制度的存在，与综合导师制必然产生职能上的重复，难于协调两种制度的职能，加之生师比问题突出，因而不适宜采用。而英才导师制由于其覆盖面过小，闲置和浪费了导师资源，因而也不适宜采用。相对而言，年级导师制由于主要是针对低年级学生的大学生活适应、学习方法、专业发展和职业规划的指导，可以有效地克服供需不平衡的问题，加之高年级的学生已经具备了较强的独立自主能力，就不再需要配备导师了，因而比较适宜。同时，为求得导师制的良好效果，应加强指导的针对性和多样性，如利用电话相互联系或网上交流、导师经常下寝室、学生经常登门请教等加强学生与导师间的交流与了解，为导师制的顺利实施奠定基础；导师应根据学生的专业特长、学习兴趣和个性特征，制订并实施具体计划，通过导师论坛、专题讲座、谈心交流、学业辅导等形式，采取集中和个别相结合的方式，开展经常性的、有针对性的教育活动；此外，在指导要求上，既要倡导导师找学生，也要要求学生主动找导师，发挥两方面的积极性，形成良性互动，以增强指导实效。

（二）强化导师队伍，明确导师职责

在进行导师筛选的过程中，挑选专业业务好、政治素质高、责任心强的老师担当本科生的导师是本科生导师制在实施过程中的一个重要环节。近几年，随着我校扩大招生，学生数量急剧增加，但与此相对应的师资队伍建设却严重滞后，最突出的问题就是本科生导师的数量不能适应本科生导师制发展的要求。为此，我们认为一方面应严格控制学生规模，加强师资队伍建设，提高教师工资福利待遇，以稳定导师队伍，激发导师工作的积极性；另一方面可适当招收部分在读研究生来充实导师队伍，使师生比保持在理想状态。此外，应明确导师职责，这既是加强导师工作管理的必要手段。也是衡量和考评导师工作的客观依据。具体而言，本科生导师的职责大概分为以下几项：一是根据人才培养目标和专业培养计划，对学生的专业学习、选课过程给予指导。二是定期组织学习讨论，让学生参与科学研究，培养学生理论联系实际的能力和创新思维能力，引导学生了解学科前沿情况，对学生的发展方向提出建议。三是及时了解学生的思想动态，对学生进行思想品德教育，让学生树立正确的人生观和价值观，促进学生个性健康、充分地发展。

（三）加强制度建设，完善考评体系

一是学院应建立导师培训制度，提供有关信息，使导师懂得如何去导。如为保证导师能有效地指导学生选课，教学管理部门可利用课余时间让导师集中学习学分制的有关管理规定，使导师了解学分制的管理模式、选课过程的操作；学院和各系可组织导师学习，使其了解本专业培养计划，熟悉公共基础课、专业基础课和专业课与选修课等课程的安排情况；学院可为导师提供所指导学生的有关信息，如学习、奖惩、家庭情况，以便于导师因材施教；学工部门应向导师发布毕业生就业行情及市场信息，以方便导师为学生就业出谋划策。二是完善导师岗位目标责任制和具体考评办法，对导师在任期内的德、能、勤、绩定期进行考核并记入档案，对导师的考核要充分听取学生的意见，要把考核结果与教师年度考核、专业技术职称、职务晋升、岗位聘任和奖酬金结合起来。学校可设立本科生导师奖励基金，对工作突出的优秀导师进行表彰奖励，对不认真履行导师职责、考核不合格的导师加强教育管理，甚至取消其导师资格。三是建立健全监督体制，采取灵活多样的监督方式，如在学工或教科办设立意见箱，向广大学生做定期导师成果调查，接受学生提出的建议和批评；加强监督网络，拓宽监督渠道，保障言路畅通等。

［参考文献］

［1］李达轩，曾凡东.本科生导师制的探索与实践［N］.光明日报，2003-06-06.

［2］周萍，樊如放.我国本科生导师制实行过程中存在的问题及对策［J］.教学研究，2002（4）.