酸枣仁汤加减治疗顽固性失眠的临床体会

光明中医２０１０年１２月第２５卷第１２期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０．Ｖｏｌ　２５．１２　・２２２１・　治愈２４例，总治愈率１００％，１次手术治愈率９５％，疗　程１９～９５天，平均３１天，均无肛管狭窄、肛门变形、大　便失禁等后遗症，术后随访半年至３年，无一例复发，　远期疗效满意。　术后发生肛门功能下降，如不能良好控便、肛门（肛　管）狭窄、肛门畸形甚至肛门向前移位　ｊ。　本组患者中治疗组与对照组复杂性肛瘘治愈率均　为１００％，但治疗组一次手术治愈率９５％，平均疗程　３１天；对照组一次手术治愈率７４％，平均疗程６２天。　２．２对照组本组经１次手术治愈６３例，２次手术　治愈１６例，３次手术治愈５例，４次手术治愈１例，总　治愈率１００％，１次手术治愈率７４％，疗程２９～１１５天，　平均６２天，术后随访半年至２年，未见复发，但肛门不　全失禁２例，由于瘢痕过大致肛门变形者ｌ３例，见表　治疗组通过主管切开，支管开窗对口引流与高位瘘管　挂线（即中医传统的挂线疗法）相结合，方法简便、痛　苦小，伤口既能得到充分的引流，又不过多地损失组　织，术后换药方便，疗程明显缩短，对照组手术将齿线　１　以下瘘管，包括支管完全切开，结果导致痛苦大，创伤　表１两组疗效比较　（ｎ，％）　面大，愈合后瘢痕大，容易导致肛门畸形，疗程较治疗　组明显延长。治疗组与对照组在对组织损伤、术后疗　程长短、治疗彻底、治愈率等方面均有明显差异。　实践证明，切扩挂线对口引流术术式设计合理，符　合肛腺感染的病理解剖学特点，既处理了原发病灶，又　保证了主管及主管与支道、支道与支道间的充分引流，　注：’Ｐ＜０．０５，ＶＳ对照组。　具有方法简便、损伤小、疗程短、对肛门生理功能影响　３讨论　小、疗效高等优点，是治疗复杂性肛瘘的有效方法。　肛瘘治疗以手术最可靠、最有效¨　，复杂性肛瘘　参考文献　治疗目前尚存在较多问题，大多因切断括约肌过多或　［１］　李省吾．高位复杂性复杂性肛瘘的诊治现状与进展［Ｊ］．浙江ｌ临　损伤肛周组织过多，愈合后形成较大瘢痕而引起肛门　床医学，２００３，５（１１）：８８１．　狭窄、畸形、肛门失禁而影响肛门功能。传统的手术方　［２］　曹吉勋，贺平．切缝内口挂线引流术治疗复杂性肛瘘的临床研究　法要求手术部位暴露良好、充分切除与引流通畅，因此　［Ｊ］．中国肛肠病杂志，２００８，２８（９）：９．　（本文校对：庞春渝收稿日期：２０１０—０６—１９）　根治率较高，但手术对肛门功能的保护不足，许多患者　酸枣仁汤加减治疗顽固性失眠的临床体会　周娇艳　高鹏　河南中医学院（郑州４５０００８）　李燕梅　河南中医学院第一附属医院（郑州４５００００）　摘要：酸枣仁汤出自《金匮要略》为养血安神，清热除烦之代表方剂，主治心肝血虚，虚火内扰证之失眠。临床应用非常广泛，从　肝肾治疗失眠，滋阴和阳，养血安神，清热除烦则寐安，此方治疗失眠颇为实用，只要化裁得当，常可收满意的疗效。　关键词：酸枣仁汤；失眠；不寐；养阴安神；清热除烦　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１０．１２．０４０　文章编号：１００３—８９１４（２０１０）一１２—２２２１—０２　随着现代生活节奏的加快及生活方式的改变，睡　张仲景《金匮要略・血痹虚劳病脉证并治》篇指出：　眠障碍性疾病日益成为突出的医疗及社会问题而得到　“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”功用：养血安神，　人们的关注。失眠是常见病和多发病之一，缠绵难愈，　清热除烦。主治：心肝血虚，虚火内扰证。主要临床表　属中医的“不寐”、“不眠”、“不得卧”、“目不暝”等范　现为失眠、心悸盗汗、头目眩晕、咽干口燥、脉细弦，采　畴。失眠最基本的病机就是气血及脏腑功能失调，阴　用以酸枣仁汤为基本方，随症加减治疗顽固性失眠。　虚于内，阳浮于外，阴阳失调，心神不宁所致。而顽固　疗效满意，现总结如下。　性失眠病及肝肾，以肝肾阴虚为本，阴虚阳亢，虚热内　１　治疗方法　扰为标，病属心火、肝火、肾火所致阴阳失调，心神不　方药酸枣仁汤加减：酸枣仁３０ｇ，川芎１５ｇ，知母　宁。因此，在治疗上应调理气血及脏腑功能，滋阴补　１０ｇ，茯苓１５ｇ，枸杞子１５ｇ，夜交藤１５ｇ，栀子１０ｇ，甘草　肾，养血安神，清热除烦，睡眠才能安。酸枣仁汤源于　３ｇ。主要治疗肝肾阴虚虚火内扰之证，若兼见烦躁易　・２２２２・　光明中医２０１０年ｌ２月第２５卷第ｌ２期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０．Ｖｏｌ　２５．１２　怒、目赤口苦、舌红苔黄脉弦数，加龙胆草１０ｇ，牡丹皮　病后、年迈体虚等因素，导致心神不宁，神不守舍，不能　由动转静而致不寐病症。病因虽多，但其病理变化，总　属阳盛阴衰，阴阳失交。其临床表现是以经常不能获　１５ｇ；若兼头部刺痛、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩，加桃仁、　红花各１２ｇ，当归１２ｇ；若伴头晕耳鸣、口于咽燥、五心　烦热、心悸汗出、腰膝酸软、舌质红、脉细数，加生熟地　各１５ｇ，山萸肉１０ｇ，黄柏１０ｇ，鳖甲３０ｇ；若兼心悸健　得正常睡眠为特征的一类疾病，主要表现为睡眠时间、　深度的不足，轻者难以人睡或寐而不酣，重则彻夜不　眠，常影响人们正常工作、生活、学习和健康。气候炎　热或长期嗜食肥甘厚腻，人体易生热、化火，火易伤阴，　阴伤又可助火。心主火，心火旺则心阴虚，心神失养则　忘、神疲体倦、面白少华、大便稀溏、舌体胖大、脉细弱，　加党参１２ｇ，白术１５ｇ，合欢皮２４ｇ；若伴时易惊醒、胆怯　怕声、胸闷气短、舌淡苔薄白、脉细弱或弦细，加黄芪　１０ｇ，远志１２ｇ；若伴心烦懊恼、胸脘痞闷、痰多、头晕目　眩、苔黄腻，脉滑数，加胆南星１０ｇ，鲜竹沥３０ｇ。每日１　剂，１日２次，连续服用７ｄ为１个疗程，每７天加减一　次药物。　２验案　王某，女，４９岁。２００９年３月２１日初诊。失眠５　年加重２月。患者自述失眠反复发作５年多，稍遇刺　激或工作劳累即发，服安眠药及七叶安神丸等虽可暂　图小效，但终不持久。近２个月来病情加重，夜间易　醒，醒后难以入睡，每晚能睡３～４个小时，心悸梦多，　烦躁易怒，情绪急躁，纳差，烘热汗出，腰膝酸软，大便　难解，３天１次，舌质红、苔薄黄，脉细数。中医诊为不　寐，证属肝肾阴虚，虚火内扰证。治以养阴安神，清热　除烦。方用酸枣仁汤加减。处方：川芎１５ｇ，茯苓１５ｇ，　知母１０ｇ，炒酸枣仁３０ｇ，栀子１０ｇ，枸杞子１５ｇ，夜交藤　１５ｇ，龙齿１２ｇ，麦１＇３冬１０ｇ，炙甘草３ｇ，郁金１２ｇ，柴胡　９ｇ，麦芽３０ｇ，玄参、熟地黄各２０ｇ。每日１剂，水煎服，　分两次温服。　二诊：患者连服７剂，症状有所缓解，睡眠时间延　长２个小时左右，做梦减少，自觉心情较前有所好转，　纳可，大便正常。守方续服１０剂，诸症渐除。　按语：患者失眠５年余，病程较长，长期的失眠导　致心肝血虚，肾阴不足，心血虚则心失所养，心悸，心　烦，肝主血，血虚则肝失疏泄，肝气郁滞则烦躁，情绪急　躁，易怒，气郁则不能达表，烘热，汗出；肝郁导致脾气　升降失常，脾失运化，胃失和降则纳差；病久及肾，则出　现烘热汗出，腰膝酸软，大便难解；从而心神失养，不得　眠。中医理论认为，“心藏神”，“肝藏魂”，失眠与心肝　二脏关系最为密切。病久及肾，心为君火，肾为相火，　肾阴不足，则阴虚生内热，虚热内扰，加之血虚不能养　心，则神魂不宁，所以心烦不得眠。心肝肾虚，虚热内　扰，正如张景岳所说：“血虚则无以养心，心虚则神不　守舍”是也。　３讨论　顽固性失眠属中医学不寐范畴。人之寤寐，由心　神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐　的基础。每因饮食不节，情志失调，劳倦、思虑过度及　出现心烦失眠；现代人生活节奏快，工作压力较大，情　志易郁，郁则化热化火伤肝，肝藏血，血舍魂，若肝血不　足，魂不守舍，心失所养，则虚烦不眠，心悸；肾阴虚则　虚阳亢，虚热内扰，更加重了烦躁不安。故认为，顽固　性失眠者多见肝肾不足，阴虚内热证，常治以养阴安　神，清热除烦为主。　方用酸枣仁汤为主，以酸枣仁养心阴、益肝血；茯　苓益脾宁心安神；知母清热除烦润燥；川芎调肝血而疏　肝气；夜交藤、枸杞子养肾阴补肾，从本安神；使以甘草　和中缓急调和诸药，共奏养阴清热、安神宁心之功效，　并在此方基础上加减应用。本方八味药物组成各显一　性，酸枣仁性酸平，川芎性味辛散，知母、栀子味苦咸，　枸杞子、茯苓甘淡，甘草甘润，配以养肾阴而清心热，以　酸收和辛散之品为主，兼以甘平配伍而成，体现了《内　经》中“肝欲散，急食辛以散之，肝苦急，急食甘以缓　之。”的治疗原则，从而达到养肝补。肾安神，以收敛心　气之目的。不寐病因很多，其基本病机是气血及脏腑　功能失调，阴虚于内，阳浮于外，阴阳失和，心神不宁所　致。而顽固性失眠病位在肝肾，因此，治宜调理气血及　脏腑功能，滋阴补肾，养血安神，清热除烦则寐安。故　在安神定志基础上，调和阴阳，阴阳盛衰与否也影响着　机体的平衡。失眠常影响神志，因心主神志，属君火，　又主血，而肾主封藏，属相火，相火引动君火，肾阴不　足，则心之阴阳更易失调，故调和阴阳以调和心之阴阳　为重。失眠以入睡困难、睡眠维持困难，早醒且难以入　睡为主要症状，重者彻夜不能入睡，或伴有心悸、头痛、　头昏、健忘、多梦，或有心烦、易惊善怒、脘胀、痞满、不　欲饮食等症状。《景岳全书・不寐》高度概括了不寐　的病因病机：“一由邪气之扰，一由营气不足耳。”，酸　枣仁汤在治疗顽固性失眠之肝肾阴虚，虚火内扰之证，　疗效显著。失眠是人体周期节律紊乱性疾病的一种表　现形式，只有维持良好睡眠，才能保证人体正常生理功　能。安眠药长期应用存在药物依赖、疗效反跳和副作　用较大等问题，而中医辨证治疗顽固性失眠有其独特　之处，因此，探讨运用中医药治疗顽固性失眠，有非常　积极的临床意义。　（本文校对：张燕平收稿日期：２０１０～０３一Ｏ１）